albisteak

Pneumonia nosokomiala da infekzio nosokomialik ohikoena eta larriena, eta horren artean, arnasgailuarekin lotutako pneumoniak (BAP) % 40 suposatzen du. Patogeno errefraktarioek eragindako BAP arazo kliniko zaila da oraindik. Urteetan zehar, jarraibideek hainbat esku-hartze gomendatu dituzte (hala nola, sedazio zuzendua, burua altxatzea) BAP prebenitzeko, baina BAP trakea-intubazioa duten pazienteen % 40ri arte gertatzen zaio, eta horrek ospitaleko egonaldi luzeagoak, antibiotikoen erabilera handiagoa eta heriotza eragiten ditu. Jendea beti bilatzen ari da prebentzio neurri eraginkorragoak.

Arnasgailuarekin lotutako pneumonia (APL) trakea-intubazioa egin eta 48 ordura garatzen den pneumonia mota berri bat da, eta zainketa intentsiboetako unitatean (ZIU) ohikoena eta hilgarriena den infekzio nosokomiala da. 2016ko Amerikako Gaixotasun Infekziosoen Elkartearen Gidek APL ospitalean hartutako pneumoniaren (HAP) definiziotik bereizi dute (HAP trakea-hodirik gabeko ospitaleratzea gertatu ondoren gertatzen den pneumoniari egiten dio erreferentzia soilik, eta ez dago aireztapen mekanikoarekin lotuta; APL trakea-intubazioa eta aireztapen mekanikoa egin ondoren gertatzen den pneumonia da), eta Europako Elkarteak eta Txinak uste dute APL oraindik ere HAP mota berezi bat dela [1-3].

Aireztapen mekanikoa jasotzen duten pazienteetan, BAParen intzidentzia % 9tik % 27ra bitartekoa da, hilkortasun-tasa % 13koa dela kalkulatzen da, eta antibiotikoen erabilera sistemikoa handitzea, aireztapen mekanikoa luzatzea, ZIUko egonaldi luzeagoa eta kostuen igoera ekar ditzake [4-6]. Immunoeskasiarik gabeko pazienteetan BAP/BAP normalean infekzio bakteriano batek eragiten du, eta patogeno arrunten banaketa eta haien erresistentzia-ezaugarriak eskualdearen, ospitale-klasearen, paziente-populazioaren eta antibiotikoen esposizioaren arabera aldatzen dira, eta denboran zehar aldatzen dira. Pseudomonas aeruginosa izan zen nagusi BAParekin lotutako patogenoetan Europan eta Amerikan, eta Acinetobacter baumannii gehiago isolatu ziren Txinako hirugarren mailako ospitaleetan. BAParekin lotutako heriotza guztien herena edo erdia infekzioak zuzenean eragiten ditu, Pseudomonas aeruginosa eta acinetobacter-ek eragindako kasuen hilkortasun-tasa handiagoa izanik [7,8].

BAParen heterogeneotasun handia dela eta, bere adierazpen klinikoen, irudien eta laborategiko proben diagnostiko-espezifikotasuna txikia da, eta diagnostiko diferentzialaren sorta zabala da, eta horrek zaildu egiten du BAP garaiz diagnostikatzea. Aldi berean, erresistentzia bakterianoak erronka larria da BAParen tratamendurako. Kalkulatzen da BAP garatzeko arriskua % 3/egunekoa dela aireztapen mekanikoa erabili eta lehen 5 egunetan, % 2/egunekoa 5 eta 10 egunen artean, eta % 1/eguneko gainerako denboran. Intzidentzia maximoa, oro har, aireztapenaren 7 eguneko epean gertatzen da, beraz, infekzioa goiz prebenitzeko leiho bat dago [9,10]. Ikerketa askok aztertu dute BAParen prebentzioa, baina hamarkadetako ikerketa eta BAP prebenitzeko saiakerak egin arren (adibidez, intubazioa saihestea, berriro intubazioa saihestea, sedazioa murriztea, ohearen burua 30°-tik 45°-ra igotzea eta ahozko higiene), badirudi intzidentzia ez dela gutxitu eta horrekin lotutako zama medikoa oso handia izaten jarraitzen du.

Arnasteko antibiotikoak 1940ko hamarkadatik erabili izan dira arnasbideetako infekzio kronikoak tratatzeko. Infekzio-gunera (hau da, arnasbideetara) sendagaien bidalketa maximiza dezakeenez eta albo-ondorio sistemikoak murriztu ditzakeenez, aplikazio-balio ona erakutsi du hainbat gaixotasunetan. Arnasteko antibiotikoak AEBetako Elikagai eta Droga Administrazioak (FDA) eta Europako Medikamentuen Agentziak (EMA) onartu dituzte fibrosi kistikoan erabiltzeko. Arnasteko antibiotikoek nabarmen murriztu dezakete bakterioen karga eta bronkiektasietan larriagotzeen maiztasuna, gertaera kaltegarri orokorrak handitu gabe, eta egungo jarraibideek lehen mailako tratamendu gisa onartu dituzte pseudomonas aeruginosa infekzioa eta larriagotze maiztasunak dituzten pazienteentzat; biriketako transplantearen ebakuntza-aldiko antibiotiko inhalatuak ere erabil daitezke sendagai lagungarri edo profilaktiko gisa [11,12]. Baina 2016ko AEBetako VAP jarraibideetan, adituek ez zuten konfiantzarik antibiotiko inhalagarri lagungarrien eraginkortasunean, ausazko kontrolatutako entsegu handirik ez zegoelako. 2020an argitaratutako 3. faseko entseguak (INHALE) ere ez zuen emaitza positiborik lortu (amikazina arnasteko lagundutako zain barneko antibiotikoak VAP pazienteek eragindako bakterio Gram-negatiboen infekziorako, itsu bikoitzeko, ausazko, plazebo kontrolatutako 3. faseko eraginkortasun-entsegu bat, guztira 807 paziente, botika sistemikoa + amikazina arnasteko lagunduta 10 egunez).

Testuinguru honetan, Frantziako Tourseko Eskualdeko Unibertsitate Ospitale Zentroko (CHRU) ikertzaileek zuzendutako talde batek ikerketa-estrategia desberdina hartu zuen eta ikertzaileak hasitako eraginkortasun-saiakuntza kontrolatu, itsu bikoitz eta multizentriko bat (AMIKINHAL) egin zuen. BAP prebentziorako amikazina edo plazeboa inhalatuta alderatu ziren Frantziako 19 uriketan [13].

Guztira, 72 eta 96 ordu bitartean aireztapen mekaniko inbaditzailea zuten 847 heldu paziente ausaz esleitu zitzaizkien 1:1 proportzioan amikazina inhalatzeko (N = 417,20 mg/kg gorputz-pisu ideala, QD) edo plazeboa inhalatzeko (N = 430, % 0,9 sodio kloruro baliokidea) 3 egunez. Helburu nagusia ausazko esleipenaren hasieratik 28. egunera arteko BAParen lehen atala izan zen.

Entseguaren emaitzek erakutsi zuten 28 egunetan amikazina taldeko 62 pazientek (% 15) BAP garatu zutela eta plazebo taldeko 95 pazientek (% 22) BAP garatu zutela (BAPrako batez besteko biziraupen-aldea 1,5 egunekoa izan zen; % 95eko CI, 0,6~2,5; P=0,004).

Segurtasunari dagokionez, amikazina taldeko zazpi pazientek (% 1,7) eta plazebo taldeko lau pazientek (% 0,9) entseguarekin lotutako gertakari kaltegarri larriak izan zituzten. Ausazko hautaketan giltzurruneko kalte akutua izan ez zutenen artean, amikazina taldeko 11 pazientek (% 4) eta plazebo taldeko 24 pazientek (% 8) giltzurruneko kalte akutua izan zuten 28. egunean (HR, 0,47; % 95eko CI, 0,23~0,96).

Entsegu klinikoak hiru puntu garrantzitsu izan zituen. Lehenik eta behin, ikerketaren diseinuari dagokionez, AMIKINHAL entseguak IASIS entseguan oinarritzen da (ausazko, itsu bikoitzeko, plazebo-kontrolatutako eta 2. fase paraleloko entsegu bat, 143 pazienterekin). Amikazina-fosfomizina inhalazio bidezko BAPek eragindako bakterio gram-negatiboen infekzioaren tratamendu sistemikoaren segurtasuna eta eraginkortasuna ebaluatzeko) eta INHALE entseguan, emaitza negatiboekin amaituz, ikasitako ikasgaiak BAParen prebentzioan zentratzen dira, eta emaitza nahiko onak lortu dituzte. Aireztapen mekanikoa eta BAP duten pazienteen heriotza-tasa altua eta ospitaleko egonaldi luzea direla eta, amikazina inhalazioak emaitza nabarmen desberdinak lor baditzake paziente horien heriotza eta ospitaleko egonaldia murrizteko, baliotsuagoa izango da praktika klinikorako. Hala ere, tratamendu eta arreta berantiarren heterogeneotasuna kontuan hartuta paziente bakoitzean eta zentro bakoitzean, hainbat faktore nahasgarri daude ikerketan eragin dezaketenak, beraz, zaila izan daiteke inhalazio bidezko antibiotikoei egotzitako emaitza positibo bat lortzea. Beraz, ikerketa kliniko arrakastatsu batek ez du soilik ikerketa-diseinu bikaina eskatzen, baita amaiera-puntu nagusi egokiak hautatzea ere.

Bigarrenik, aminoglikosido antibiotikoak ez diren arren sendagai bakar gisa gomendatzen hainbat BAP jarraibidetan, aminoglikosido antibiotikoek BAP pazienteen patogeno arruntak estali ditzakete (pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etab. barne), eta biriketako epitelio-zeluletan duten xurgapen mugatua, infekzio-gunean kontzentrazio handia eta toxikotasun sistemiko txikia direla eta. Aminoglikosido antibiotikoak arnasteko antibiotikoen artean hobesten dira. Lan hau bat dator lehenago argitaratutako gentamizinaren administrazio intratrakealaren efektuaren tamainaren estimazio osoarekin, eta horrek aminoglikosido antibiotiko arnastekoek BAP prebenitzeko duten eragina batera erakusten du. Kontuan izan behar da, halaber, arnasteko antibiotikoekin lotutako entseguetan hautatutako plazebo-kontrol gehienak gatz normalak direla. Hala ere, kontuan hartuta gatz normalaren arnasketa atomizatuak berak zeregin jakin bat izan dezakeela karkaxa diluitzeko eta espektorantea laguntzeko, gatz normalak interferentzia batzuk eragin ditzake ikerketaren emaitzen analisian, eta hori azterketan sakonki kontuan hartu beharko litzateke.

Gainera, HAP/VAP botiken egokitzapen lokala garrantzitsua da, baita antibiotikoen profilaxia ere. Aldi berean, intubazio-denboraren iraupena edozein dela ere, tokiko ZIUaren ekologia da bakterio erresistente anitzeko infekzioaren arrisku-faktore garrantzitsuena. Beraz, tratamendu enpirikoak ahalik eta gehien erreferentzia egin behar die tokiko ospitaleen datu mikrobiologikoei, eta ezin ditu itsu-itsuan erreferentzia egin hirugarren mailako ospitaleen jarraibideei edo esperientziari. Aldi berean, aireztapen mekanikoa behar duten paziente larrietan askotan gaixotasun multisistemadunekin konbinatzen dira, eta estres-egoera bezalako faktore anitzen ekintza konbinatuaren pean, hesteetako mikrobioek birikekin duten gurutzaketa-fenomenoa ere gerta daiteke. Barne- eta kanpo-gainjartzeak eragindako gaixotasunen heterogeneotasun handiak ere zehazten du esku-hartze berri bakoitzaren sustapen kliniko eskala handian egiteko bide luzea dagoela.