albisteak

Immunoterapiak aldaketa iraultzaileak ekarri ditu tumore gaiztoen tratamenduan, baina oraindik badira onurarik lortu ezin duten paziente batzuk. Hori dela eta, biomarkatzaile egokiak premiaz behar dira aplikazio klinikoetan immunoterapiaren eraginkortasuna aurreikusteko, eraginkortasuna maximizatzeko eta toxikotasun beharrezkoak saihesteko.

FDAk onartutako biomarkatzaileak

PD-L1 adierazpena. PD-L1 adierazpen mailen ebaluazioa immunohistokimika bidez (IHC) egitean, tumore-proportzio puntuazioa (TPS) lortzen da, hau da, bizirik irauten duten tumore-zeluletan edozein intentsitatetako mintz-tindura partzialki edo erabat duten tumore-zelulen ehunekoa. Entsegu klinikoetan, proba hau biriketako minbizi ez-zelula txiki aurreratuaren (NSCLC) tratamendurako proba diagnostiko osagarri gisa balio du pembrolizumabarekin. Laginaren TPS % ≥ 1 bada, PD-L1 adierazpena hartzen da kontuan; TPS % ≥ 50ek PD-L1-en adierazpen handia adierazten du. Hasierako 1. faseko entseguan (KEYNOTE-001), pembrolizumab erabiliz % 50eko TPS baino gehiago zuten PD-L1 azpitaldeko pazienteen erantzun-tasa % 45,2 izan zen, eta TPS kontuan hartu gabe, immunitate-kontroleko inhibitzaile (ICI) tratamendu hau jaso zuten paziente guztien erantzun-tasa % 19,4 izan zen. Ondorengo 2/3 faseko entseguak (KEYNOTE-024) ausaz esleitu zituen % 50etik gorako PD-L1 TPS zuten pazienteak pembrolizumab eta kimioterapia estandarra jasotzeko, eta emaitzek hobekuntza nabarmena erakutsi zuten pembrolizumab tratamendua jasotzen zuten pazienteen biziraupen orokorraren (OS).

Hala ere, PD-L1-ren aplikazioa ICI erantzunak aurreikusteko hainbat faktorek mugatzen dute. Lehenik eta behin, minbizi mota desberdinetarako atalase optimoa aldatu egiten da. Adibidez, Pabolizumab erabil daiteke urdaileko, hestegorriko minbizia, maskuriko minbizia eta biriketako minbizia duten pazienteen tumore-PD-L1 adierazpena % 1, % 10 eta % 50 denean, hurrenez hurren. Bigarrenik, PD-L1 adierazpenaren zelula-populazioa ebaluatzea minbizi motaren araberakoa da. Adibidez, buru eta lepoko zelula ezkatatsu errepikakor edo metastatikoen tratamenduan FDAk onartutako beste proba-metodo bat erabil daiteke, Comprehensive Positive Score (CPS). Hirugarrenik, ia ez dago korrelaziorik hainbat minbizitako PD-L1 adierazpenaren eta ICI erantzunaren artean, eta horrek adierazten du tumore-atzeko planoa faktore gakoa izan daitekeela ICI biomarkatzaileak aurreikusteko. Adibidez, CheckMate-067 probaren emaitzen arabera, PD-L1 adierazpenaren balio iragarle negatiboa melanomaren kasuan % 45ekoa baino ez da. Azkenik, hainbat ikerketek aurkitu dute PD-L1 espresioa ez dela koherentea paziente bakar batean tumore-lesio desberdinetan, tumore beraren barruan ere. Laburbilduz, NSCLCren hasierako entsegu klinikoek PD-L1 espresioa ikertzea bultzatu bazuten ere, minbizi mota desberdinetan duen erabilgarritasun klinikoa ez dago argi oraindik.

Tumoreen mutazioen zama. Tumoreen Mutazioen Zama (TMB) tumoreen immunogenizitatearen adierazle alternatibo gisa erabili da. KEYNOTE-158 entsegu klinikoen emaitzen arabera, pembrolizumabarekin tratatutako 10 tumore solido aurreratu motetan, megabase bakoitzeko gutxienez 10 mutazio (TMB altua) zituzten pazienteek erantzun-tasa handiagoa izan zuten TMB baxua zutenekin alderatuta. Aipatzekoa da ikerketa honetan TMB PFS-aren adierazle bat izan zela, baina ezin izan zuela OS aurreikusteko.

Immunitate-terapiaren erantzuna batez ere T zelulek antigeno berriak ezagutzeak bultzatzen du. TMB altuagoarekin lotutako immunogenizitatea hainbat faktoreren araberakoa da, besteak beste, tumoreak aurkezten duen tumore-neoantigenoa; sistema immunitarioak tumore-neoantigenoak ezagutzen dituela; ostalariak antigeno-erantzun espezifikoak hasteko duen gaitasuna. Adibidez, datuek iradokitzen dute zelula immunitario batzuen infiltrazio handiena duten tumoreek T zelula erregulatzaile inhibitzaileen (Treg) klonaren anplifikazioa izan dezaketela. Gainera, TMBren barrutia TMB neoantigenoen potentzialetik desberdina izan daiteke, mutazioaren kokapen zehatzak ere zeregin garrantzitsua baitu; Antigenoen aurkezpen-bide desberdinak bitartekatzen dituzten mutazioek eragina izan dezakete antigeno berrien aurkezpenean (edo aurkezpen ezean) sistema immunitarioan, eta horrek adierazten du tumorearen berezko ezaugarriak eta immunologikoak koherenteak izan behar direla ICI erantzun optimoak emateko.

Gaur egun, TMB hurrengo belaunaldiko sekuentziazioaren (NGS) bidez neurtzen da, eta hori alda daiteke erakunde (barne) edo erabilitako plataforma komertzialen artean. NGS-k exoma osoaren sekuentziazioa (WES), genoma osoaren sekuentziazioa eta sekuentziazio zuzendua barne hartzen ditu, tumore-ehunetik eta zirkulazioan dagoen tumore-DNAtik (ctDNA) lor daitekeena. Aipatzekoa da tumore mota desberdinek TMB sorta zabala dutela, eta melanoma, NSCLC eta zelula ezkatatsuen kartzinoma bezalako tumore immunogenikoek dituztela TMB maila altuenak. Era berean, tumore mota desberdinetarako diseinatutako detekzio-metodoek TMB atalase-balioen definizio desberdinak dituzte. NSCLC, melanoma, urotelio-kartzinoma eta zelula txikiko biriketako minbiziaren azterketan, detekzio-metodo hauek analisi-metodo desberdinak erabiltzen dituzte (adibidez, WES edo PCR detekzioa gene erlazionatu kopuru espezifikoetarako) eta atalase desberdinak (TMB altua edo TMB baxua).

Mikrosateliteak oso ezegonkorrak dira. Mikrosatelite oso ezegonkorrak (MSI-H), ICI erantzunaren minbiziaren biomarkatzaile pan-antzeko gisa, errendimendu bikaina du ICI eraginkortasuna hainbat minbizitan aurreikusteko. MSI-H desadostasunen konponketa akatsen (dMMR) emaitza da, mutazio-tasa handia eragiten duena, batez ere mikrosatelite eskualdeetan, antigeno berri kopuru handia sortzea eraginez eta, azken finean, erantzun immune klonal bat abiaraztean. dMMR-k eragindako mutazio-zama handia dela eta, MSI-H tumoreak mutazio-zama handiko (TMB) tumore motatzat har daitezke. KEYNOTE-164 eta KEYNOTE-158 entsegu klinikoen emaitzetan oinarrituta, FDAk pembrolizumab onartu du MSI-H edo dMMR tumoreak tratatzeko. FDAk onartutako lehen minbizi pan-antzeko sendagaietako bat da, histologia baino tumore-biologian oinarrituta.

Arrakasta nabarmena izan arren, MSI egoera erabiltzean kontuan hartu beharreko arazoak ere badaude. Adibidez, dMMR koloneko minbizia duten pazienteen % 50ek ez dute ICI tratamenduarekiko erantzunik, eta horrek beste ezaugarri batzuen garrantzia azpimarratzen du erantzuna aurreikusteko. Tumoreen beste ezaugarri intrintseko batzuk, egungo detekzio plataformek ebaluatu ezin dituztenak, faktore lagungarriak izan daitezke. Adibidez, DNA eskualdean polimerasa delta (POLD) edo polimerasa ε (POLE) azpiunitate katalitiko garrantzitsuak kodetzen dituzten geneetan mutazioak dituzten pazienteek erreplikazio-fidelitaterik ez dutela eta "supermutazio" fenotipoa erakusten dutela jakinarazi da. Tumore horietako batzuek mikrosateliteen ezegonkortasuna nabarmen handitu dute (beraz, MSI-H-ri dagozkio), baina desadostasunen konponketa-proteinak ez dira falta (beraz, ez dMMR).

Gainera, TMBren antzera, MSI-H ere eragiten dio mikrosateliteen ezegonkortasunak, ostalariak antigeno mota berrien ezagutzak eta ostalariaren sistema immunitarioaren erantzunak sortutako antigeno mota berriek. MSI-H motako tumoreetan ere, nukleotido bakarreko mutazio kopuru handia identifikatu da bidaiari mutazio gisa (mutazio ez-gidari). Beraz, tumorean identifikatutako mikrosatelite kopuruan soilik oinarritzea ez da nahikoa; mutazio mota errealak (mutazio-profil espezifikoen bidez identifikatutakoak) biomarkatzaile honen iragarpen-errendimendua hobetu dezake. Gainera, minbizia duten pazienteen zati txiki batek baino ez ditu MSI-H tumoreak, eta horrek adierazten du gaur egun aplikagarriagoak diren biomarkatzaileen beharra dagoela. Beraz, eraginkortasuna aurreikusteko eta pazienteen kudeaketa gidatzeko beste biomarkatzaile eraginkor batzuk identifikatzea ikerketa-arlo garrantzitsua da oraindik.

Antolakuntzan oinarritutako biomarkatzaileen ikerketa

ICIren ekintza-mekanismoa tumore-zelulen berezko bideei zuzenean erasotzea baino zelulen immunitate-zelula zapaltzea alderantzikatzea denez, ikerketa gehiagok tumoreen hazkuntza-ingurunea eta tumore-zelulen eta immunitate-zelulen arteko elkarrekintza sistematikoki aztertzera bideratu beharko lukete arreta, horrek ICIren erantzunean eragina duten faktoreak argitzen lagun baitezake. Ikerketa-talde askok ehun mota espezifikoen tumore- edo immunitate-ezaugarriak aztertu dituzte, hala nola tumore- eta immunitate-geneen mutazio-ezaugarriak, tumore-antigenoen aurkezpen-defizitak edo zelula anitzeko immunitate-zentroak edo agregatuak (adibidez, hirugarren mailako linfoide-egiturak), immunoterapiari emandako erantzunak aurreikus ditzaketenak.

Ikertzaileek NGS erabili zuten pazienteen ehunen tumorearen eta immunitate-exoma eta transkriptoma sekuentziatzeko ICI tratamendua baino lehen eta ondoren, eta irudi espazialen analisia egin zuten. Hainbat eredu integratu erabiliz, zelula bakarreko sekuentziazioa eta irudi espaziala edo multiomikako ereduak bezalako teknikekin konbinatuta, ICI tratamenduaren emaitzen aurreikuspen-gaitasuna hobetu da. Horrez gain, tumoreen immunitate-seinaleak eta tumorearen berezko ezaugarriak ebaluatzeko metodo integral batek ere aurreikuspen-gaitasun sendoagoa erakutsi du. Adibidez, tumorearen eta immunitate-ezaugarriak aldi berean neurtzen dituen lote-sekuentziazio metodo integral bat aldagai analitiko bakar bat baino hobea da. Emaitza hauek ICIren eraginkortasuna modu integralago batean simulatzearen beharra azpimarratzen dute, besteak beste, ostalariaren immunitate-ahalmenaren, tumorearen berezko ezaugarrien eta tumorearen immunitate-osagaien ebaluazio-emaitzak paziente banakoetan sartzea, immunoterapiari zein pazienteri erantzungo dioten hobeto aurreikusteko.

Tumore eta ostalariaren faktoreak biomarkatzaileen ikerketan txertatzearen konplexutasuna, baita mikroingurune immunearen ezaugarrien integrazio longitudinalaren beharra ere kontuan hartuta, jendeak biomarkatzaileak aztertzen hasi da ordenagailu bidezko modelizazioa eta ikaskuntza automatikoa erabiliz. Gaur egun, ikerketa-lorpen iraultzaile batzuk sortu dira arlo honetan, ikaskuntza automatikoak lagundutako onkologia pertsonalizatuaren etorkizuna adierazten dutenak.

Ehunetan oinarritutako biomarkatzaileek dituzten erronkak

Metodo analitikoen mugak. Biomarkatzaile esanguratsu batzuek ondo funtzionatzen dute tumore mota batzuetan, baina ez nahitaez beste tumore mota batzuetan. Tumore espezifikoen gene-ezaugarriek TMB eta beste batzuek baino aurreikuspen-gaitasun handiagoa badute ere, ezin dira erabili tumore guztiak diagnostikatzeko. NSCLC duten pazienteei zuzendutako ikerketa batean, gene-mutazioen ezaugarriak ICIren eraginkortasuna aurreikusteko TMB altuak (≥ 10) baino hobeto zeudela ikusi zen, baina pazienteen erdiak baino gehiagok ez ziren gai izan gene-mutazioen ezaugarriak detektatzeko.

Tumoreen heterogeneotasuna. Ehunetan oinarritutako biomarkatzaileen metodoak tumore-gune bakarrean bakarrik hartzen ditu laginak, eta horrek esan nahi du tumore-zati espezifikoen ebaluazioak ez duela zehatz-mehatz islatzen pazientearen tumore guztien adierazpen orokorra. Adibidez, ikerketek heterogeneotasuna aurkitu dute PD-L1 adierazpenean tumoreen artean eta tumoreen barruan, eta antzeko arazoak daude beste ehun-markatzaile batzuekin.

Sistema biologikoen konplexutasuna dela eta, lehenago erabilitako ehunen biomarkatzaile asko gehiegi sinplifikatuak izan daitezke. Gainera, tumore-mikroinguruneko (TME) zelulak normalean mugikorrak dira, beraz, analisi espazialean erakusten diren elkarrekintzek ez dute tumore-zelulen eta zelula immuneen arteko benetako elkarrekintzak islatzen. Biomarkatzaileek idealki tumore-ingurune osoa une jakin batean irudikatu badezakete ere, helburu horiek oraindik ere induzitu eta dinamikoki alda daitezke denboran zehar, eta horrek adierazten du une bateko argazki bakar batek ez dituela aldaketa dinamikoak ondo islatzen.

Pazienteen heterogeneotasuna. ICI erresistentziarekin lotutako aldaketa genetiko ezagunak detektatzen badira ere, erresistentzia-biomarkatzaile ezagunak dituzten paziente batzuek onura izan dezakete oraindik, agian tumorearen barruko eta tumore-gune desberdinetako heterogeneotasun molekular eta/edo immunologikoagatik. Adibidez, β 2-mikroglobulinaren (B2M) gabeziak erresistentzia berria edo eskuratua adieraz dezake, baina banakoen arteko eta tumoreen barruko B2M gabeziaren heterogeneotasunagatik, baita paziente horien immunitate-ezagutza ordezkatzeko mekanismoen elkarrekintzagatik ere, baliteke B2M gabeziak ez iragartzea banakako erresistentzia sendoa. Beraz, B2M gabezia egon arren, pazienteek ICI terapiaren onura izan dezakete oraindik.

Antolakuntzan oinarritutako biomarkatzaile longitudinalak
Biomarkatzaileen adierazpena denboran zehar eta tratamenduaren eraginaren arabera alda daiteke. Tumoreen eta immunobiologiaren ebaluazio estatiko eta bakarrek aldaketa horiek alde batera utzi ditzakete, eta tumorearen TME eta ostalariaren erantzun immunearen mailetan izandako aldaketak ere alde batera utzi daitezke. Hainbat ikerketek erakutsi dute tratamendua baino lehen eta bitartean laginak hartzeak ICI tratamenduarekin lotutako aldaketak zehatzago identifikatu ditzakeela. Horrek biomarkatzaileen ebaluazio dinamikoaren garrantzia azpimarratzen du.

Odolean oinarritutako biomarkatzaileak
Odol-analisiaren abantaila tumore-lesio indibidual guztiak biologikoki ebaluatzeko duen gaitasuna da, gune espezifikoen irakurketak baino batez besteko irakurketak islatuz, eta horrek bereziki egokia egiten du tratamenduarekin lotutako aldaketa dinamikoak ebaluatzeko. Ikerketa-emaitza ugarik erakutsi dute zirkulazioan dagoen tumore-DNA (ctDNA) edo zirkulazioan dauden tumore-zelulak (CTC) erabiltzeak gaixotasun hondar minimoa (MRD) ebaluatzeko tratamendu-erabakiak gidatu ditzakeela, baina proba hauek informazio mugatua dute pazienteek ICI bezalako immunoterapietatik onura atera dezaketen ala ez aurreikusteko. Beraz, ctDNA probak beste metodo batzuekin konbinatu behar dira sistema immunologikoaren aktibazioa edo ostalariaren sistema immunologikoaren gaitasuna neurtzeko. Zentzu honetan, aurrerapenak egin dira odoleko periferiako zelula mononuklearren (PBMC) immunofenotipazioan eta besikula estrazelularraren eta plasmaren analisi proteomikoan. Adibidez, zelula immune periferikoen azpimotak (adibidez, CD8+T zelulak), kontrol-puntu immuneen molekulen adierazpen handia (adibidez, PD1 CD8+T periferikoen zeluletan) eta plasman hainbat proteinaren maila altuak (adibidez, CXCL8, CXCL10, IL-6, IL-10, PRAP1 eta VEGFA) ctDNAren kobiomarkatzaile dinamikoen osagarri eraginkor gisa balio dezakete. Metodo berri hauen abantaila da tumorearen barruko aldaketak ebaluatu ditzaketela (ctDNAk detektatutako aldaketen antzekoak) eta pazientearen sistema immunologikoan aldaketak ere agerian utzi ditzaketela.

Erradiomika
Irudi-datuen faktore prediktiboek ehunen biomarkatzaileen laginketaren eta biopsiaren mugak gainditu ditzakete modu eraginkorrean, eta tumore osoa eta beste metastasi gune posible batzuk behatu ditzakete edozein unetan. Hori dela eta, etorkizunean biomarkatzaile dinamiko ez-inbaditzaileen zati garrantzitsu bihur daitezke. Delta erradiomikak tumorearen ezaugarri anitzetan (adibidez, tumorearen tamaina) izandako aldaketak kuantitatiboki kalkula ditzake denbora-puntu desberdinetan, hala nola ICI tratamenduaren aurretik eta ondoren, tratamenduan zehar eta ondorengo jarraipenan. Delta erradiomikak ez du soilik tratamendu goiztiarraren hasierako erantzuna edo erantzunik eza aurreikusi, baita ICIrekiko erresistentzia eskuratua denbora errealean identifikatu eta erremisio osoaren ondoren berragerpen oro kontrolatu ere. Makina-ikaskuntzaren teknologiaren bidez garatutako irudi-eredua RECIST estandar tradizionala baino hobea da tratamenduaren erantzuna eta gertakari kaltegarri posibleak aurreikusteko. Gaur egungo ikerketek adierazten dute erradiomika-eredu hauek 0,8 eta 0,92 arteko kurbaren azpiko azalera (AUC) dutela immunitate-terapiaren erantzuna aurreikusteko.

Erradiomikaren beste abantaila bat pseudoprogresioa zehaztasunez identifikatzeko duen gaitasuna da. Makina-ikaskuntzaren bidez eraikitako erradiomika-ereduak benetako eta faltsuko progresioaren arteko bereizketa eraginkorra egin dezake, tumore bakoitzerako CT edo PET datuak berriro neurtuz, forma, intentsitatea eta ehundura bezalako faktoreak barne, 0,79ko AUC batekin. Erradiomika-eredu hauek etorkizunean erabil daitezke gaixotasunaren progresioaren ebaluazio okerragatik tratamendua goiztiarra etetea saihesteko.

Hesteetako mikrobiota
Heste-mikrobiotaren biomarkatzaileek ICIren erantzun terapeutikoa aurreikustea espero da. Hainbat ikerketek erakutsi dute heste-mikrobiota espezifiko bat estuki lotuta dagoela minbizi mota desberdinek ICI tratamenduarekiko duten erantzunarekin. Adibidez, melanoma eta gibeleko minbizia duten pazienteetan, Ruminococcaceae bakterioen ugaritasuna PD-1 immunoterapiaren erantzunarekin lotuta dago. Akkermansia muciniphila aberastea ohikoa da gibeleko minbizia, biriketako minbizia edo giltzurruneko zelulen kartzinoma duten pazienteetan, ICI tratamenduari ondo erantzuten diotenetan.

Gainera, ikaskuntza automatikoaren eredu berria tumore motetatik independentea izan daiteke eta hesteetako bakterioen genero espezifikoak immunoterapiaren erantzun terapeutikoarekin lotu ditzake. Beste ikerketa batzuek ere bakterio talde indibidualek ostalariaren sistema immunologikoa erregulatzeko duten zeregin espezifikoa agerian utzi dute, minbizi-zelulen ihes immunologikoa nola prebenitu edo sustatu aztertuz.

Terapia neoadjuvantea
Tumoreen biologiaren ebaluazio dinamikoak ondorengo tratamendu klinikoen estrategiak gidatu ditzake. Terapia neoadjuvantearen saiakuntzak efektu terapeutikoa ebaluatu dezake ebakuntza-laginetan erremisio patologikoaren bidez. Melanomaren tratamenduan, erantzun patologiko nagusia (MPR) errepikapenik gabeko biziraupen-tasarekin lotuta dago. PRADO saiakuntzan, ikertzaileek hurrengo esku-hartze klinikoaren neurriak zehazten dituzte, hala nola kirurgia eta/edo terapia adjuvantea, pazientearen erremisio patologiko espezifikoen datuetan oinarrituta.

Minbizi mota desberdinen artean, terapia adjuvante aukera berri batzuk oraindik ez daude buruz buru alderatuta. Hori dela eta, immunoterapia monoterapiaren edo terapiaren konbinazioaren arteko aukera askotan artatzen duen medikuak eta pazienteak batera erabakitzen dute. Gaur egun, ikertzaileek interferon gamma (IFN gamma) ezaugarri bat garatu dute, 10 gene dituena, terapia neoadjuvantearen ondoren melanomaren erremisio patologikoa aurreikusteko biomarkatzaile gisa. Ezaugarri horiek algoritmo batean integratu dituzte terapia neoadjuvantearekiko erantzun sendoak edo ahulak dituzten pazienteak hautatzeko. DONIMI izeneko jarraipen-azterketa batean, ikertzaileek puntuazio hau erabili zuten, analisi konplexuagoekin konbinatuta, ez bakarrik tratamenduaren erantzuna aurreikusteko, baita III. estadioko melanoma zein pazientek behar duten histona desazetilasa inhibitzaileak (HDACi) gehitzeko zehazteko ere, ICI tratamendu neoadjuvantearekiko erantzuna hobetzeko.

Pazienteengandik eratorritako tumore-eredua
In vitro tumore-ereduek pazientearen erantzun espezifikoak aurreikusteko ahalmena dute. Gaixotasun hematologikoen sendagaien erantzun-espektroaren analisirako erabiltzen den in vitro plataformaren aldean, tumore solidoek erronka handiagoak dituzte beren tumore-mikroegitura bereziagatik eta tumoreen arteko sistema immunologikoaren elkarrekintzengatik. Tumore-zelulen kultura sinpleak ezin ditu erraz errepikatu ezaugarri konplexu hauek. Kasu honetan, pazienteengandik datozen tumore-itxurako organoek edo organo-txipek egitura-muga horiek konpentsatu ditzakete, jatorrizko tumore-zelulen egitura gorde eta zelula immunologiko linfoide eta mieloideekin elkarreraginak simulatu ditzaketelako, ICI erantzunak pazientearen arabera ebaluatzeko, eta horrela ezaugarri biologikoak zehatzago erreproduzitu hiru dimentsioko ingurune errealistago batean.

Txinan eta Estatu Batuetan egindako hainbat ikerketa aurreratuek in vitro hiru dimentsioko tumore-eredu berri eta fideltasun handiko hau hartu dute. Emaitzek erakusten dute eredu hauek biriketako minbiziaren, koloneko minbiziaren, bularreko minbiziaren, melanomaren eta beste tumore batzuen erantzuna eraginkortasunez aurreikus dezaketela ICIrekiko. Horrek oinarriak ezartzen ditu eredu hauen aurreikuspen-errendimendua gehiago egiaztatzeko eta estandarizatzeko.