albisteak

Umetokiko fibromak menorragiaren eta anemiaren kausa ohikoa dira, eta intzidentzia oso altua da, emakumeen % 70etik % 80ra bitartean umetokiko fibromak garatuko dituzte bizitzan zehar, eta horietatik % 50ek sintomak erakusten dituzte. Gaur egun, histerektomia da tratamendurik erabiliena eta fibrometarako sendabide erradikaltzat hartzen da, baina histerektomiak ez ditu soilik ebakuntza inguruko arriskuak dakartza, baita gaixotasun kardiobaskularrak, antsietatea, depresioa eta heriotza izateko epe luzerako arriskua ere. Aitzitik, umetokiko arteriaren enbolizazioa, tokiko ablazioa eta ahozko GnRH antagonistak bezalako tratamendu aukerak seguruagoak dira, baina ez dira guztiz erabiltzen.

Kasuaren laburpena

33 urteko emakume beltz bat, inoiz haurdun egon ez zena, bere lehen mailako medikuarengana joan zen hileko ugari eta sabeleko gasekin. Burdin gabeziaren anemia du. Talasemia eta zelula falziformeen anemia probak negatibo eman ziren. Pazienteak ez zuen odolik gorotzetan eta ez zuen koloneko minbiziaren edo hesteetako hanturazko gaixotasunaren aurrekaririk familian. Hilekoa erregularra zuela adierazi zuen, hilean behin, 8 eguneko aldi bakoitzean, eta epe luzerako aldaketarik gabe. Hilekoaren ziklo bakoitzeko hiru egun oparoenetan, egunean 8-9 tanpoi erabili behar ditu, eta noizean behin hilekoaren odoljarioa du. Doktoregoa ikasten ari da eta bi urte barru haurdun geratzeko asmoa du. Ekografiak umetoki handitua erakutsi zuen, mioma anitzekin eta obulutegi normalekin. Nola tratatuko duzu pazientea?

Umetokiko fibromekin lotutako gaixotasunen intzidentzia areagotu egiten da gaixotasunaren detekzio-tasa baxuagatik eta haren sintomak beste baldintza batzuei egozten zaizkielako, hala nola digestio-nahasmenduei edo odol-sistemaren nahasmenduei. Hilekoaz eztabaidatzeak dakarren lotsak hileko luzeak edo ugariak dituzten pertsona askok ez jakitea eragiten du beren egoera anormala dela. Sintomak dituzten pertsonei askotan ez zaie garaiz diagnostikatzen. Pazienteen heren batek bost urte behar ditu diagnostikatzeko, eta batzuek zortzi urte baino gehiago. Diagnostiko atzeratuak kalte egin diezaieke emankortasunari, bizi-kalitateari eta ongizate ekonomikoari, eta ikerketa kualitatibo batean, fibroma sintomatikoak zituzten pazienteen % 95ek ondorio psikologikoak izan zituztela jakinarazi zuten, besteak beste, depresioa, kezka, haserrea eta gorputz-irudiaren asaldura. Hilekoarekin lotutako estigmak eta lotsak oztopatzen dute arlo honetako eztabaida, ikerketa, defentsa eta berrikuntza. Ultrasoinu bidez fibromak diagnostikatu zitzaizkien pazienteen artean, % 50etik % 72ra ez zekiten aurretik fibromak zituztela, eta horrek iradokitzen du ultrasoinuak gaixotasun arrunt honen ebaluazioan gehiago erabil daitezkeela.

Umetokiko fibromen intzidentzia adinarekin handitzen da menopausia arte, eta handiagoa da beltzengan zuriengan baino. Beltzez kanpoko pertsonekin alderatuta, beltzek gazteago garatzen dituzte umetokiko fibromak, sintomak garatzeko arrisku metatu handiagoa dute eta gaixotasun-zama orokorra handiagoa dute. Kaukasiarrekin alderatuta, beltzak gaixoago daude eta histerektomia eta miomektomia egiteko aukera gehiago dute. Gainera, beltzek zuriek baino aukera gehiago zuten tratamendu ez-inbaditzailea aukeratzeko eta kirurgia-deialdiak saihesteko histerektomia egiteko aukera saihesteko.

Umetokiko fibromak zuzenean diagnostikatu daitezke pelbiseko ekografia batekin, baina nori egin behar zaion baheketa zehaztea ez da erraza, eta gaur egun baheketa normalean pazientearen fibromak handiak direnean edo sintomak agertzen direnean egiten da. Umetokiko fibromekin lotutako sintomak obulutegi-nahasmenduen, adenomiopatiaren, bigarren mailako dismenorrearen eta digestio-nahasmenduen sintomekin gainjarri daitezke.

Sarkomak eta fibromak masa miometriko gisa agertzen direnez eta askotan umetokiko odoljario anormalarekin batera etortzen direnez, kezka dago umetokiko sarkomak oharkabean pasa daitezkeelako, nahiko arraroak izan arren (770etik 1etik 10.000ra bitarteko bisitak umetokiko odoljario anormalagatik). Diagnostikatu gabeko leiomiosarkomen inguruko kezkak histerektomia-tasa handitzea eta prozedura gutxien inbaditzaileen erabilera gutxitzea ekarri du, pazienteak konplikazioen arrisku alferrikako batean jarriz, umetokitik kanpo hedatu diren umetokiko sarkomen pronostiko txarra dela eta.

Diagnostikoa eta ebaluazioa

Umetokiko fibromak diagnostikatzeko erabiltzen diren irudi-metodo desberdinen artean, pelbiseko ultrasoinua da kostu-eraginkorrena, umetokiko fibromen bolumenari, kokapenari eta kopuruari buruzko informazioa ematen duelako eta eranskineko masak bazter ditzakeelako. Kanpoko pelbiseko ultrasoinua ere erabil daiteke umetokiko odoljario anormala, azterketan zehar pelbiseko masa ukigarria eta umetokiko handitzearekin lotutako sintomak ebaluatzeko, pelbiseko presioa eta sabeleko gasa barne. Umetokiko bolumena 375 ml-tik gorakoa bada edo fibroma kopurua 4tik gorakoa bada (ohikoa dena), ultrasoinuaren bereizmena mugatua da. Erresonantzia magnetikoaren irudia oso erabilgarria da umetokiko sarkoma susmatzen denean eta histerektomiaren alternatiba bat planifikatzen denean, eta kasu horretan, umetokiko bolumenari, irudiaren ezaugarriei eta kokapenari buruzko informazio zehatza garrantzitsua da tratamenduaren emaitzetarako (1. irudia). Mukosa azpiko fibromak edo beste endometrioko lesio batzuk susmatzen badira, gatz-perfusioko ultrasoinua edo histeroskopia lagungarriak izan daitezke. Tomografia konputatua ez da erabilgarria umetokiko fibromak diagnostikatzeko, bere argitasun eskasa eta ehunen planoaren bistaratzea eskasa direlako.

2011n, Nazioarteko Obstetrizia eta Ginekologia Federazioak umetokiko fibromen sailkapen sistema bat argitaratu zuen, fibromen kokapena umetokiko barrunbearekiko eta mintz serosoaren gainazalarekiko hobeto deskribatzeko helburuarekin, mukosa azpiko, horma barneko eta mintz subseroso termino zaharren ordez, horrela komunikazio eta tratamendu plangintza argiagoa ahalbidetuz (S3 eranskin taula osagarria, artikulu honen testu osoarekin NEJM.org webgunean eskuragarri). Sailkapen sistema 0tik 8ra ​​bitartekoa da, zenbaki txikiago batek fibroma endometriotik gertuago dagoela adierazten duelarik. Umetokiko fibroma mistoak marratxoz bereizitako bi zenbakiz adierazten dira. Lehenengo zenbakiak fibroma eta endometrioaren arteko erlazioa adierazten du, eta bigarren zenbakiak fibroma eta mintz serosoaren arteko erlazioa. Umetokiko fibromen sailkapen sistema honek klinikoei diagnostiko eta tratamendu gehiago bideratzen laguntzen die, eta komunikazioa hobetzen du.

Tratamendua

Miomarekin lotutako menorragia tratatzeko erregimen gehienetan, menorragia hormona antisorgailuekin kontrolatzea da lehen urratsa. Hilekoan erabiltzen diren hanturaren aurkako ez-esteroideoak eta azido tranatemoziklikoa ere erabil daitezke menorragia murrizteko, baina ebidentzia gehiago dago sendagai hauen eraginkortasunari buruz menorragia idiopatikoan, eta gaixotasunari buruzko entsegu klinikoek normalean fibroma erraldoiak edo mukosa azpikoak dituzten pazienteak baztertzen dituzte. Gonadotropina askatzen duen hormona (GnRH) agonistak onartu dira umetokiko fibromen epe laburreko tratamendu preoperatiborako, eta horiek amenorrea eragin dezakete pazienteen ia % 90ean eta umetokiko bolumena % 30etik % 60ra murriztu. Hala ere, sendagai hauek hipogonadal sintomen intzidentzia handiagoarekin lotuta daude, hezur-galera eta bero-boladak barne. "Esteroideen eztandak" ere eragiten dituzte paziente gehienengan, non gorputzean gordetako gonadotropinak askatzen diren eta hileko ugariak eragiten dituzten geroago, estrogeno mailak azkar jaisten direnean.

Umetokiko fibromak tratatzeko GnRH antagonistaren ahozko konbinazio-terapia erabiltzea aurrerapen handia da. Estatu Batuetan onartutako sendagaiek GnRH antagonista ahotikoak (elagolix edo relugolix) konbinatzen dituzte tableta edo kapsula konposatu batean estradiol eta progesteronarekin, eta horrek obulutegiko esteroideen ekoizpena azkar inhibitzen du (eta ez du esteroideen abiarazterik eragiten), eta estradiol eta progesterona dosiak konbinatzen dituzte, maila sistemikoak folikulu-maila goiztiarrekin parekatzeko. Europar Batasunean dagoeneko onartutako sendagai batek (linzagolix) bi dosi ditu: hipotalamoaren funtzioa partzialki inhibitzen duen dosia eta hipotalamoaren funtzioa erabat inhibitzen duen dosia, elagolix eta relugolix-erako onartutako dosien antzekoa dena. Sendagai bakoitza estrogeno eta progesteronarik gabe edo estrogenoarekin prestatuta dago eskuragarri. Gonadal esteroide exogenoak erabili nahi ez dituzten pazienteentzat, gonadald esteroideak (estrogenoa eta progesterona) gehitu gabe linzagolix formulazio dosi baxu batek hormona exogenoak dituen dosi handiko konbinazio-formulazio batek bezalako efektua lor dezake. Konbinazio-terapiak edo hipotalamoaren funtzioa partzialki inhibitzen duen terapiak sintomak arindu ditzake GnRH antagonisten dosi osoko monoterapiaren pareko efektuekin, baina albo-ondorio gutxiagorekin. Dosi handiko monoterapiaren abantaila bat da umetokiaren tamaina eraginkorrago murriztu dezakeela, GnRH agonisten efektuaren antzekoa dena, baina hipogonadal sintoma gehiagorekin.

Entsegu klinikoen datuek erakusten dute ahozko GnRH antagonisten konbinazioa eraginkorra dela menorragia (% 50etik % 75era bitarteko murrizketa), mina (% 40tik % 50era bitarteko murrizketa) eta umetokiko handitzearekin lotutako sintomak murrizteko, umetokiko bolumena apur bat murrizten duen bitartean (umetokiko bolumenaren % 10eko murrizketa gutxi gorabehera), albo-ondorio gutxiagorekin (parte-hartzaileen % 20 baino gutxiagok bero-boladak, buruko mina eta goragalea izan zituzten). Ahozko GnRH antagonisten konbinazio-terapiaren eraginkortasuna miomatosiaren hedaduraren (fibromen tamaina, kopurua edo kokapena), adenomiosiaren konplizitatea edo kirurgia-terapia mugatzen duten beste faktore batzuen menpe ez zegoen. Ahozko GnRH antagonisten konbinazioa 24 hilabeterako onartuta dago Estatu Batuetan eta erabilera mugagaberako Europar Batasunean. Hala ere, ez da frogatu sendagai hauek antisorgailu-efekturik dutenik, eta horrek epe luzerako erabilera mugatzen du pertsona askorentzat. Relugolix konbinazio-terapiaren antisorgailu-efektuak ebaluatzen dituzten entsegu klinikoak martxan daude (erregistro-zenbakia NCT04756037 ClinicalTrials.gov-en).

Herrialde askotan, progesterona hartzaileen modulatzaile selektiboak sendagai-erregimen bat dira. Hala ere, gibeleko toxikotasun arraro baina larriari buruzko kezkek sendagai horien onarpena eta eskuragarritasuna mugatu dituzte. Estatu Batuetan ez da progesterona hartzaileen modulatzaile selektiborik onartu umetokiko fibromak tratatzeko.

Histerektomia

Histerektomia historikoki umetokiko fibromei aurre egiteko tratamendu erradikaltzat hartu izan den arren, terapia alternatibo egokien emaitzei buruzko datu berriek iradokitzen dute hauek histerektomiaren antzekoak izan daitezkeela modu askotan denbora-tarte kontrolatu batean. Histerektomiaren desabantailak beste terapia alternatibo batzuekin alderatuta honako hauek dira: ebakuntza inguruko arriskuak eta salpingektomia (prozeduraren parte bada). Mende aldaketa baino lehen, bi obulutegiak kentzea histerektomia batekin batera prozedura ohikoa zen, eta 2000ko hamarkadaren hasierako kohorte-ikerketa handiek erakutsi zuten bi obulutegiak kentzea heriotza, gaixotasun kardiobaskularrak, dementzia eta beste gaixotasun batzuk izateko arrisku handiagoarekin lotuta zegoela histerektomia egitearekin eta obulutegiak mantentzearekin alderatuta. Ordutik, salpingektomiaren kirurgia-tasa jaitsi egin da, histerektomiaren kirurgia-tasa, berriz, ez.

Hainbat ikerketek erakutsi dute bi obulutegiak kontserbatzen badira ere, histerektomia egin ondoren gaixotasun kardiobaskularrak, antsietatea, depresioa eta heriotza izateko arriskua asko handitzen dela. Histerektomia egin zutenean 35 urtetik beherako adina duten pazienteak dira arrisku handiena dutenak. Paziente horien artean, arteria koronarioen gaixotasuna (nahasle faktoreak doitu ondoren) eta bihotz-gutxiegitasun kongestiboa izateko arriskua 2,5 aldiz handiagoa izan zen histerektomia egin zuten emakumeengan eta 4,6 aldiz handiagoa histerektomia egin ez zuten emakumeengan, 22 urteko jarraipen-aldi medianoan. 40 urte bete aurretik histerektomia egin eta obulutegiak mantendu zituzten emakumeek % 8tik % 29ra bitartean hiltzeko aukera gehiago zuten histerektomia egin ez zuten emakumeek baino. Hala ere, histerektomia egin zuten pazienteek komorbilitate gehiago zituzten, hala nola obesitatea, hiperlipidemia edo kirurgia-historia, histerektomia egin ez zuten emakumeek baino, eta ikerketa hauek behaketa-funtzioak zirenez, kausa-ondorioa ezin izan zen baieztatu. Ikerketek arrisku intrintseko horiek kontrolatu badituzte ere, neurtu gabeko nahasle faktoreak egon daitezke oraindik. Arrisku hauek histerektomia egitea aztertzen duten pazienteei azaldu behar zaizkie, umetokiko fibroma duten paziente askok alternatiba gutxiago inbaditzaileak baitituzte.

Gaur egun ez dago umetokiko fibromei aurre egiteko lehen edo bigarren mailako prebentzio estrategiarik. Ikerketa epidemiologikoek umetokiko fibroiten arrisku murriztearekin lotutako hainbat faktore aurkitu dituzte, besteak beste: fruta eta barazki gehiago jatea eta haragi gorri gutxiago jatea; aldizka ariketa egitea; pisua kontrolatzea; D bitamina maila normalak; jaiotza bizirik egotea; ahozko antisorgailuen erabilera; eta ekintza luzeko progesterona prestakinak. Ausazko saiakuntza kontrolatuak behar dira faktore horiek aldatzeak arriskua murriztu dezakeen ala ez zehazteko. Azkenik, ikerketak iradokitzen du estresak eta arrazakeriak zeresana izan dezaketela umetokiko fibromei dagokienez dagoen osasun bidegabekerian.