albisteak

Biriketako transplantea da biriketako gaixotasun aurreratuetarako onartutako tratamendua. Azken hamarkadetan, biriketako transplanteek aurrerapen handiak egin dituzte transplante-hartzaileen baheketan eta ebaluazioan, emaileen biriken hautaketan, kontserbazioan eta esleipenean, kirurgia-tekniketan, ebakuntza osteko kudeaketan, konplikazioen kudeaketan eta immunosupresioan.

60 urte baino gehiagotan, biriketako transplantea tratamendu esperimental batetik biriketako gaixotasun hilgarrietarako tratamendu estandar onartu batera eboluzionatu da. Txertoaren disfuntzio primarioa, transplantearen biriketako disfuntzio kronikoa (CLAD), infekzio oportunisten arrisku handiagoa, minbizia eta immunosupresioarekin lotutako osasun arazo kronikoak bezalako arazo ohikoak izan arren, hartzaile egokia aukeratuz pazientearen biziraupena eta bizi-kalitatea hobetzeko itxaropena dago. Biriketako transplanteak gero eta ohikoagoak diren arren mundu osoan, ebakuntza kopurua oraindik ez da hazten ari den eskariaren erritmoari jarraitzen. Berrikuspen honek biriketako transplanteen egungo egoeran eta azken aurrerapenetan jartzen du arreta, baita terapia erronka baina bizitza aldatzeko potentzialki hau eraginkortasunez ezartzeko etorkizuneko aukeretan ere.

Potentzial hartzaileen ebaluazioa eta hautaketa
Emaileentzako birikak nahiko urriak direnez, transplante-zentroek etikoki behartuta daude emaileen organoak transplantetik onura garbia lortzeko aukera gehien duten hartzaile potentzialei esleitzera. Potentzial hartzaile horien definizio tradizionala da % 50 baino gehiagoko arriskua dutela biriketako gaixotasunez hiltzeko 2 urteko epean eta % 80 baino gehiagoko aukera transplantearen ondoren 5 urtera bizirauteko, transplantatutako birikak guztiz funtzionalak direla suposatuz. Biriketako transplantearen zantzurik ohikoenak biriketako fibrosia, biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa, biriketako gaixotasun baskularra eta fibrosi kistikoa dira. Pazienteak biriketako funtzioaren gutxitzearen, funtzio fisikoaren gutxitzearen eta gaixotasunaren progresioaren arabera bideratzen dira, botikak eta terapia kirurgikoak gehien erabili arren; gaixotasun espezifikoetarako beste irizpide batzuk ere kontuan hartzen dira. Pronostiko-erronkek erreferentzia goiztiarreko estrategiak babesten dituzte, arrisku-onura aholkularitza hobea ahalbidetzen dutenak, erabaki partekatuak hartzeko informazio informatua hobetzeko eta transplantearen emaitza arrakastatsuetarako oztopo potentzialak aldatzeko aukera hobetzeko. Diziplina anitzeko taldeak biriketako transplante baten beharra eta pazienteak immunosupresoreen erabileragatik transplante osteko konplikazioak izateko arriskua ebaluatuko ditu, hala nola bizitza arriskuan jar dezaketen infekzioen arriskua. Ezinbestekoa da biriketatik kanpoko organoen disfuntzioa, egoera fisikoa, osasun mentala, immunitate sistemikoa eta minbizia detektatzea. Ezinbestekoak dira arteria koronario eta zerebralen, giltzurrunen funtzioaren, hezurren osasunaren, hestegorriko funtzioaren, gaitasun psikosozialaren eta laguntza sozialaren ebaluazio espezifikoak, eta, aldi berean, gardentasuna mantentzen da, transplantea egiteko egokitasuna zehazteko orduan desberdintasunak saihesteko.

Arrisku-faktore anitz arrisku-faktore bakarrak baino kaltegarriagoak dira. Transplanteetarako oztopo tradizionalak adin aurreratua, obesitatea, minbiziaren aurrekariak, gaixotasun larria eta aldibereko gaixotasun sistemikoak dira, baina faktore hauek azkenaldian zalantzan jarri dira. Hartzaileen adina etengabe handitzen ari da, eta 2021erako, Estatu Batuetako hartzaileen % 34k 65 urte baino gehiago izango dituzte, eta horrek adierazten du gero eta garrantzi handiagoa ematen zaiola adin biologikoari adin kronologikoari baino. Orain, sei minutuko oinezko distantziaz gain, askotan ahultasunaren ebaluazio formalagoa egiten da, erreserba fisikoetan eta estres-faktoreei espero zaizkien erantzunetan oinarrituta. Ahultasuna biriketako transplantearen ondoren emaitza txarrekin lotuta dago, eta ahultasuna normalean gorputz-konposizioarekin lotuta dago. Obesitatea eta gorputz-konposizioa kalkulatzeko metodoak eboluzionatzen jarraitzen dute, GMIan gutxiago eta gantz-edukian eta gihar-masan gehiago zentratuz. Biriketako transplantearen ondoren suspertzeko gaitasuna hobeto aurreikusteko ahultasuna, oligomiosia eta erresilientzia kuantifikatzeko agintzen duten tresnak garatzen ari dira. Biriketako errehabilitazio preoperatiboarekin, gorputz-konposizioa eta ahultasuna alda daitezke, eta horrela emaitzak hobetu.

Gaixotasun larri akutu baten kasuan, ahultasunaren hedadura eta sendatzeko gaitasuna zehaztea bereziki zaila da. Arnasketa mekanikoa jasotzen duten pazienteen transplanteak lehen arraroak ziren, baina orain ohikoagoak bihurtzen ari dira. Gainera, azken urteotan, transplantea baino lehen trantsizio-tratamendu gisa bizi-euskarri estrakorporalaren erabilera handitu egin da. Teknologian eta sarbide baskularrean izandako aurrerapenei esker, bizi-euskarri estrakorporalaren jasaten ari diren paziente kontziente eta arretaz hautatuek baimen informatuko prozeduretan eta errehabilitazio fisikoan parte hartu ahal izan dute, eta transplantearen ondoren emaitzak lor ditzakete transplantea baino lehen bizi-euskarri estrakorporalaren beharrik ez zuten pazienteen antzekoak.
Gaixotasun sistemiko bateratua lehen kontraindikazio absolututzat hartzen zen, baina transplante osteko emaitzetan duen eragina zehazki ebaluatu behar da orain. Transplantearekin lotutako immunosupresioak minbizia berriro agertzeko probabilitatea handitzen duela kontuan hartuta, aurretik zeuden gaixotasun gaiztoei buruzko aurreko jarraibideek azpimarratzen zuten pazienteak bost urtez minbizirik gabe egon behar zirela transplantearen itxaron-zerrendan sartu aurretik. Hala ere, minbiziaren terapiak eraginkorragoak bihurtzen diren heinean, orain gomendatzen da minbizia berriro agertzeko probabilitatea paziente bakoitzaren arabera ebaluatzea. Gaixotasun autoimmune sistemikoa tradizionalki kontraindikatutzat hartu izan da, eta ikuspegi hori arazo bat da, biriketako gaixotasun aurreratuak paziente horien bizi-itxaropena mugatzen baitu. Jarraibide berriek gomendatzen dute biriketako transplantea aurretik gaixotasunaren ebaluazio eta tratamendu zehatzagoa egin behar dela, emaitzetan eragin negatiboa izan dezaketen gaixotasunaren adierazpenak murrizteko, hala nola esklerodermiarekin lotutako hestegorriko arazoak.
HLA azpiklase espezifikoen aurkako zirkulazioan dauden antigorputzek hartzaile potentzial batzuk emaile-organo espezifikoekiko alergikoak bihur ditzakete, eta horrek itxaronaldi luzeagoak, transplantearen probabilitatea murriztea, organoen errefus akutua eta CLAD izateko arrisku handiagoa dakar. Hala ere, hartzaile hautagaien antigorputzen eta emaile-moten arteko transplante batzuek antzeko emaitzak lortu dituzte ebakuntza aurreko desensibilizazio-erregimenekin, besteak beste, plasma-trukea, zain barneko immunoglobulina eta B zelulen aurkako terapia.

Emailearen birikaren hautaketa eta aplikazioa
Organoen dohaintza ekintza altruista bat da. Emailearen baimena lortzea eta haien autonomia errespetatzea dira faktore etiko garrantzitsuenak. Emailearen birikak bularreko traumatismoek, RCP-ek, aspirazioak, enbolismoak, arnasgailuarekin lotutako lesio edo infekzioek edo lesio neurogenikoek kaltetu ditzakete, beraz, emaile askoren birikak ez dira egokiak transplanteetarako. ISHLT (Bihotz eta Biriketako Transplanteen Nazioarteko Elkartea)
Biriketako transplanteak emaileentzako irizpide orokorrean onartuak definitzen ditu, eta hauek transplante-zentro batetik bestera aldatzen dira. Izan ere, oso emaile gutxik betetzen dituzte biriketako dohaintzarako irizpide "idealak" (2. irudia). Emaileen biriken erabilera areagotzea lortu da emaileen irizpideak lasaitzearen bidez (hau da, estandar ideal konbentzionalak betetzen ez dituzten emaileak), ebaluazio zainduaren bidez, emaileen zaintza aktiboaren bidez eta in vitro ebaluazioaren bidez (2. irudia). Emaileak erretze aktiboaren historia izatea arrisku-faktore bat da hartzailearengan txertoaren disfuntzio primariorako, baina organo horien erabileragatik hiltzeko arriskua mugatua da eta inoiz erre ez duen baten emaileen biriken zain egotearen ondorio hilgarrien aurka neurtu behar da. Zorrotz hautatutako eta beste arrisku-faktorerik ez duten emaile zaharragoen (70 urte baino gehiagoko) biriken erabilerak hartzailearen biziraupenaren eta biriketako funtzioaren emaitzak emaile gazteagoenekin alderatuta lor ditzake.

Organo-emaile anitzen arreta egokia eta biriketako dohaintza posibleak kontuan hartzea ezinbestekoak dira emaileen birikek transplantea egiteko egokiak izateko aukera handia izan dezaten. Gaur egun ematen diren biriketako gutxi batzuek emaile ideal baten birikaren definizio tradizionala betetzen duten arren, irizpide tradizional horietatik haratago doazen irizpideak lasaitzeak organoen erabilera arrakastatsua ekar dezake emaitzak arriskuan jarri gabe. Birikak kontserbatzeko metodo estandarizatuak organoaren osotasuna babesten laguntzen dute hartzailean txertatu aurretik. Organoak transplante-zentroetara garraiatu daitezke baldintza desberdinetan, hala nola kontserbazio kriostatikoan edo perfusio mekanikoan hipotermian edo gorputz-tenperatura normalean. Berehalako transplantea egiteko egokitzat jotzen ez diren birikak objektiboki ebaluatu daitezke eta in vitro biriketako perfusioarekin (EVLP) tratatu edo denbora luzeagoan kontserbatu daitezke transplantearen antolakuntza-oztopoak gainditzeko. Biriketako transplante mota, prozedura eta ebakuntza barruko laguntza pazientearen beharren eta kirurgialariaren esperientziaren eta lehentasunen araberakoak dira. Transplante baten zain dauden bitartean gaixotasuna nabarmen okertzen den biriketako transplantea jasotzeko aukera dutenentzat, gorputzez kanpoko bizi-euskarria kontuan hartu daiteke transplantea baino lehen trantsizio-tratamendu gisa. Ebakuntza osteko konplikazio goiztiarren artean, odoljarioa, arnasbideen edo anastomosi baskularraren oztopoa eta zaurien infekzioa egon daitezke. Bularreko nerbio frenikoari edo bagoari kalte egiteak beste konplikazio batzuk sor ditzake, diafragmaren funtzioan eta urdaileko hustuketan eragina izanik, hurrenez hurren. Emailearen birikak biriketako lesio akutu goiztiarrak izan ditzake inplantazioaren eta birperfusioaren ondoren, hau da, txertoaren disfuntzio primarioa. Garrantzitsua da txertoaren disfuntzio primarioaren larritasuna sailkatzea eta tratatzea, heriotza goiztiarra izateko arrisku handiarekin lotuta baitago. Emailearen biriketako kalte potentziala hasierako garuneko lesioaren ondorengo ordu gutxiren buruan gertatzen denez, biriken kudeaketak honako hauek izan behar ditu: aireztapen-ezarpen egokiak, albeoloen birhedapena, bronkoskopia eta aspirazioa eta garbiketa (kulturen laginak hartzeko), pazientearen fluidoen kudeaketa eta bularraren posizioaren doikuntza. ABO A, B, AB eta O odol-taldeak dira, CVP zain zentralaren presioa, DCD bihotzeko heriotzatik datorren biriketako emailea, ECMO mintz extrakorporalaren oxigenazioa, EVLW biriketako ur extrabaskularra, PaO2/FiO2 oxigeno arterialaren presio partzialaren eta arnastutako oxigeno-kontzentrazioaren arteko erlazioa, eta PEEP espirazio-amaierako presio positiboa. PiCCO pultsu-indizearen uhin-formaren bihotz-irteera adierazten du.
Herrialde batzuetan, emaile kontrolatuaren biriken (DCD) erabilera % 30-40ra igo da bihotzeko heriotza duten pazienteetan, eta organoen errefus akutuaren, CLADren eta biziraupenaren tasen antzekoak lortu dira. Tradizionalki, birus infekziosoz infektatutako emaileen organoak saihestu behar dira infektatu gabeko hartzaileei transplantatzeko; azken urteotan, ordea, C hepatitisaren birusaren (HCV) aurka zuzenean eragiten duten antibiralen bidez, HCV positiboko emaileen birikak HCV negatiboko hartzaileei segurtasunez transplantatzea ahalbidetu da. Era berean, giza immunoeskasiaren birusaren (GIB) positiboko emaileen birikak GIB positiboko hartzaileei transplanta dakizkieke, eta B hepatitisaren birusaren (HBV) positiboko emaileen birikak HBVren aurka txertatutako hartzaileei eta immuneak direnei transplanta dakizkieke. SARS-CoV-2 bidez infektatutako emaile aktiboetatik edo lehenago infektatutakoengandik biriketako transplanteen berri eman da. Froga gehiago behar ditugu emaileen birikak birus infekziosoekin infektatzearen segurtasuna zehazteko transplanteetarako.
Hainbat organo lortzearen konplexutasuna dela eta, emailearen biriken kalitatea ebaluatzea zaila da. In vitro biriken perfusio sistema bat erabiltzeak emailearen biriken funtzioaren ebaluazio zehatzagoa eta erabili aurretik konpontzeko potentziala ahalbidetzen du (2. irudia). Emailearen birika lesioetarako oso sentikorra denez, in vitro biriken perfusio sistemak plataforma bat eskaintzen du emailearen birika kaltetua konpontzeko terapia biologiko espezifikoak emateko (2. irudia). Bi entsegu ausazkok erakutsi dute in vitro gorputz-tenperatura normaleko emailearen biriken perfusioa, irizpide konbentzionalak betetzen dituztenak, segurua dela eta transplante-taldeak kontserbazio-denbora luzatu dezakeela modu honetan. Emailearen birikak hipotermia altuagoan (6 eta 10 °C-ra) kontserbatzeak izotzean 0 eta 4 °C-ra baino, mitokondrioen osasuna hobetzen duela, kalteak murrizten dituela eta biriken funtzioa hobetzen duela jakinarazi da. Eguneko transplante erdi-selektiboetarako, gau osoko kontserbazio luzeagoak transplante osteko emaitza onak lortzen dituela jakinarazi da. 10 °C-tan kontserbatzea kriokontserbazio estandarrarekin alderatzen duen segurtasun-entsegu handi ez-beheago bat martxan dago (erregistro-zenbakia NCT05898776 ClinicalTrials.gov-en). Jendeak gero eta gehiago sustatzen du organoak garaiz berreskuratzea, organo anitzeko emaileentzako arreta-zentroen bidez, eta organoen funtzioa hobetzen du organoak konpontzeko zentroen bidez, kalitate hobeko organoak transplanteetarako erabili ahal izateko. Aldaketa horien eragina transplante-ekosisteman oraindik ebaluatzen ari da.
DCD organo kontrolagarriak kontserbatzeko, gorputz-tenperatura normaleko oxigenazio estrakorporalaren (ECMO) bidez gorputz-tenperatura normaleko tokiko perfusioa in situ erabil daiteke sabeleko organoen funtzioa ebaluatzeko eta toraxeko organoen, biriken barne, zuzeneko eskurapena eta kontserbazioa laguntzeko. Bularrean eta sabelean gorputz-tenperatura normaleko tokiko perfusioa egin ondoren biriketako transplantearekin dugun esperientzia mugatua da, eta emaitzak nahasiak dira. Kezka dago prozedura honek hildako emaileei kalteak eragin diezazkiekeela eta organoak ateratzeko oinarrizko printzipio etikoak urra ditzakeela; beraz, gorputz-tenperatura normaleko tokiko perfusioa ez dago oraindik baimenduta herrialde askotan.

Minbizia
Biriketako transplantearen ondoren minbiziaren intzidentzia populazioan biztanleria orokorrean baino handiagoa da, eta pronostikoa txarra izan ohi da, heriotzen % 17aren erantzule. Biriketako minbizia eta transplante osteko gaixotasun linfoproliferatibo (PTLD) dira minbiziarekin lotutako heriotzaren kausa ohikoenak. Epe luzeko immunosupresioak, aurreko erretzearen ondorioek edo azpiko biriketako gaixotasun baten arriskuak biriketako hartzaile bakar baten biriketan biriketako minbizia garatzeko arriskua dakar, baina kasu bakanetan, emaileak transmititutako biriketako minbizi subklinikoa ere gerta daiteke transplantatutako biriketan. Melanoma ez den azaleko minbizia da transplante-hartzaileen artean minbizi ohikoena, beraz, ezinbestekoa da azaleko minbiziaren aldizkako jarraipena. Epstein-Barr birusak eragindako B zelulen PTLD gaixotasunaren eta heriotzaren kausa garrantzitsua da. PTLD immunosupresio minimoarekin konpondu daitekeen arren, normalean B zelulen aurkako terapia zuzendua behar da rituximabarekin, kimioterapia sistemikoarekin edo biekin.
Biziraupena eta epe luzeko emaitzak
Biriketako transplantearen ondorengo biziraupena mugatua da beste organo-transplanteekin alderatuta, 6,7 urteko batez bestekoarekin, eta aurrerapen gutxi egin dira pazienteen epe luzeko emaitzetan hiru hamarkadatan zehar. Hala ere, paziente askok hobekuntza nabarmenak izan dituzte bizi-kalitatean, egoera fisikoan eta pazienteek jakinarazitako beste emaitza batzuetan; Biriketako transplantearen efektu terapeutikoen ebaluazio zabalagoa egiteko, beharrezkoa da paziente hauek jakinarazitako emaitzetan arreta handiagoa jartzea. Asetu gabeko behar kliniko garrantzitsu bat da hartzailearen heriotzari aurre egitea, txertoaren porrot atzeratuaren edo immunosupresio luzearen ondoriozko konplikazio hilgarriengatik. Biriketako transplantearen hartzaileentzat, epe luzeko arreta aktiboa eman behar da, eta horrek talde-lana eskatzen du hartzailearen osasun orokorra babesteko, alde batetik, txertoaren funtzioa kontrolatu eta mantenduz, immunosupresioaren ondorio kaltegarriak minimizatuz eta, bestetik, hartzailearen osasun fisikoa eta mentala lagunduz (1. irudia).
Etorkizuneko norabidea
Biriketako transplantea denbora gutxian bide luzea egin duen tratamendua da, baina oraindik ez du bere potentzial osoa lortu. Emaileen biriken eskasia erronka handia da oraindik, eta emaileak ebaluatu eta zaintzeko, emaileen birikak tratatzeko eta konpontzeko, eta emaileen kontserbazioa hobetzeko metodo berriak garatzen ari dira oraindik. Beharrezkoa da organoen esleipen politikak hobetzea, emaileen eta hartzaileen arteko parekatzea hobetuz, onura garbiak areagotzeko. Interes gero eta handiagoa dago errefusa edo infekzioa diagnostikatzeko diagnostiko molekularraren bidez, batez ere emaileengandik eratorritako DNA librearekin, edo immunosupresioa minimizatzeko gidatzean; Hala ere, diagnostiko horien erabilgarritasuna egungo txertoen monitorizazio klinikoko metodoen osagarri gisa zehaztu gabe dago oraindik.
Biriketako transplanteen arloa partzuergoen sorreraren bidez garatu da (adibidez, ClinicalTrials.gov erregistro zenbakia NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org). Elkarrekin lan egiteko moduak txertoaren disfuntzio primarioa prebenitzen eta tratatzen, CLAD aurreikusten, diagnostiko goiztiarra eta barne puntuak (endotipatzea), sindromea fintzen lagunduko du. Aurrerapen azkarragoak egin dira txertoaren disfuntzio primarioaren, antigorputzek eragindako errefusaren, ALAD eta CLAD mekanismoen ikerketan. Bigarren mailako efektuak minimizatzea eta ALAD eta CLAD arriskua murriztea terapia immunosupresore pertsonalizatuaren bidez, baita pazientean zentratutako emaitzak definitzea eta emaitzen neurketetan sartzea ere, funtsezkoa izango da biriketako transplantearen epe luzerako arrakasta hobetzeko.