Insomnioa loaren nahasmendu ohikoena da, astean hiru gau edo gehiagotan gertatzen den, hiru hilabete baino gehiago irauten duen eta lo egiteko aukera faltagatik ez den eragiten duen loaren nahasmendu gisa definitzen dena. Helduen % 10 inguruk insomnioaren irizpideak betetzen dituzte, eta beste % 15etik % 20ra bitartean noizbehinkako insomnio sintomak izaten dituzte. Insomnioa duten pazienteek arrisku handiagoa dute depresio larria, hipertentsioa, Alzheimer gaixotasuna eta lan egiteko gaitasuna galtzea garatzeko.
Arazo klinikoak
Insomnioaren ezaugarriak loaren kalitate edo iraupen desegokia dira, loak hartzeko edo loa mantentzeko zailtasunak, baita buruko estres larria edo eguneko disfuntzioa ere. Insomnioa astean hiru gau edo gehiagotan gertatzen den loaren nahasmendua da, hiru hilabete baino gehiago irauten duena eta lo egiteko aukera mugatuek eragiten ez dutena. Insomnioa askotan beste gaixotasun fisiko batzuekin (hala nola mina), gaixotasun mentalekin (hala nola depresioa) eta beste loaren nahasmendu batzuekin (hala nola, hanka geldiezinaren sindromea eta loaren apnea) aldi berean gertatzen da.
Insomnioa da biztanleria orokorrean loaren nahasmendu ohikoena, eta baita pazienteek lehen mailako osasun-erakundeetan tratamendua bilatzen dutenean gehien aipatzen den arazoetako bat ere, baina askotan tratatzen ez dena. Helduen % 10 inguruk betetzen dituzte insomnioaren irizpideak, eta beste % 15etik % 20ra bitartean noizbehinkako insomnioaren sintomak izaten dituzte. Insomnioa ohikoagoa da emakumeengan eta arazo mentalak edo fisikoak dituzten pertsonengan, eta intzidentzia-tasa handituko da adin ertainean eta adin ertainean igaro ondoren, baita perimenopausian eta menopausian ere. Oso gutxi dakigu oraindik insomnioaren mekanismo patologiko eta fisiologikoei buruz, baina gaur egun uste da gehiegizko estimulazio psikologikoa eta fisiologikoa direla bere ezaugarri nagusiak.
Insomnioa egoeraren araberakoa edo noizbehinkakoa izan daiteke, baina pazienteen % 50ek baino gehiagok insomnio iraunkorra izaten dute. Lehenengo insomnioa normalean bizi-ingurune estresagarri batetik, osasun arazoetatik, lan-ordutegi anormaletatik edo ordu-eremu anitzetan bidaiatzeagatik (ordu-aldea) sortzen da. Jende gehienak gertaera eragileetara egokitu ondoren lo normal batera itzuliko den arren, insomniorako joera dutenek insomnio kronikoa izan dezakete. Faktore psikologikoek, portaerazkoek edo fisikoek askotan lo egiteko zailtasunak eragiten dituzte epe luzera. Insomnio luzeak depresio larria, hipertentsioa, Alzheimer gaixotasuna eta lan egiteko gaitasuna galtzea izateko arrisku handiagoa dakar.
Insomnioaren ebaluazioa eta diagnostikoa historia klinikoaren ikerketa zehatzean, sintomen erregistroan, gaixotasunaren bilakaeran, komorbilitateetan eta beste faktore eragile batzuetan oinarritzen dira. 24 orduko loaren eta esna-portaeraren erregistroak portaera- eta ingurumen-esku-hartze helburu gehiago identifikatu ditzake. Pazienteek jakinarazitako ebaluazio-tresnek eta loaren egunkariek informazio baliotsua eman dezakete insomnioaren sintomen izaerari eta larritasunari buruz, beste lo-nahasmendu batzuk detektatzen lagun dezakete eta tratamenduaren aurrerapena kontrolatzen.
Estrategia eta Ebidentzia
Insomnioa tratatzeko egungo metodoen artean daude errezeta bidezko eta botikarik gabeko sendagaiak, terapia psikologikoa eta konduktuala (terapia kognitibo-konduktuala [TCK-I] bezala ere ezagutzen da insomniorako), eta terapia lagungarriak eta alternatiboak. Pazienteen ohiko tratamendu-ibilbidea lehenik botikarik gabeko sendagaiak erabiltzea da, eta gero errezeta bidezko sendagaiak erabiltzea arreta medikoa bilatu ondoren. Paziente gutxik jasotzen dute TKK-I tratamendua, neurri batean terapeuta ondo prestatuen faltagatik.
CBTI-I
KTB-I-k insomnioa eragiten duten portaera-ereduak eta faktore psikologikoak aldatzera bideratutako estrategia sorta bat barne hartzen du, hala nola, gehiegizko antsietatea eta loari buruzko sinesmen negatiboak. KTB-I-ren edukiaren muinean honako hauek daude: portaera- eta loaren programazio-estrategiak (loaren murrizketa eta estimuluen kontrola), erlaxazio-metodoak, insomnioari buruzko sinesmen negatiboak eta gehiegizko kezkak aldatzera bideratutako esku-hartze psikologiko eta kognitiboak (edo biak), baita loaren higiene-heziketa ere. Beste esku-hartze psikologiko batzuk, hala nola Onarpen eta Konpromiso Terapia eta Mindfulness Oinarritutako Terapia, ere erabili dira insomnioa tratatzeko, baina datu mugatuak daude haien eraginkortasuna babesten dutenak, eta denbora luzez iraun behar dute onurak lortzeko. KTB-I loan zentratzen den eta arazoetan oinarritutako errezeta-terapia bat da. Normalean osasun mentaleko terapeuta batek (psikologo batek, adibidez) gidatzen du 4-8 kontsultetarako. KTB-I-ren hainbat inplementazio-metodo daude, besteak beste, forma laburra eta talde-forma, beste osasun-profesional batzuen parte-hartzearekin (erizain praktikatzaileak, adibidez), baita telemedikuntza edo plataforma digitalen erabilera ere.
Gaur egun, hainbat erakunde profesionalek lehen lerroko terapia gisa gomendatzen dute CBT-I jarraibide klinikoetan. Entsegu klinikoek eta metaanalisiek erakutsi dute CBT-I-k nabarmen hobetu ditzakeela pazienteen emaitzak. Entsegu horien metaanalisietan, CBT-I-k insomnioaren sintomen larritasuna, loaren hasiera-ordua eta loaren ondorengo esnatze-ordua hobetzen dituela ikusi zen. Eguneko sintomen hobekuntza (nekea eta aldartea, adibidez) eta bizi-kalitatearena nahiko txikia da, neurri batean insomniorako bereziki garatu ez diren neurri generikoak erabiltzeagatik. Oro har, pazienteen % 60tik % 70era bitartean erantzun klinikoa dute, Insomnioaren Larritasun Indizean (ISI) 7 puntu jaitsiz, 0tik 28 puntura bitartekoa, puntuazio altuagoek insomnio larriagoa adierazten dutelarik. 6-8 asteko tratamenduaren ondoren, insomnioa duten pazienteen % 50 inguruk erremisioa izaten dute (ISI puntuazio osoa, <8), eta pazienteen % 40-45ek 12 hilabetez erremisio jarraitua lortzen dute.
Azken hamarkadan, CBT-I digitala (eCBT-I) gero eta ezagunagoa bihurtu da eta, azkenean, CBT-I eskariaren eta irisgarritasunaren arteko aldea nabarmen murriztu dezake. ECBT-I-k eragin positiboa du loaren hainbat emaitzatan, besteak beste, insomnioaren larritasuna, loaren eraginkortasuna, loaren kalitate subjektiboa, loaren ondorengo esnatzea, loaren iraupena, loaren iraupen osoa eta gaueko esnatze kopurua. Efektu hauek aurrez aurreko CBT-I entseguetan ikusitakoen antzekoak dira eta jarraipenaren ondoren 4-48 astez mantentzen dira.
Depresioa eta mina kronikoa bezalako komorbilitateen tratamenduak insomnioaren sintomak arindu ditzake, baina, oro har, ezin ditu insomnioaren arazoak guztiz konpondu. Aitzitik, insomnioa tratatzeak komorbilitateen loa hobetu dezake, baina komorbilitateen gaineko eragina ez da koherentea. Adibidez, insomnioaren tratamenduak depresioaren sintomak arindu ditzake, depresioaren intzidentzia-tasa eta berragerpen-tasa murriztu, baina eragin txikia du mina kronikoan.
Tratamendu mailakatuaren ikuspegiak lagun dezake terapia psikologiko eta konduktualen ohiko terapietarako behar diren baliabide nahikorik ezaren arazoa konpontzen. Modu batek hezkuntza, monitorizazioa eta autolaguntza metodoak erabiltzea iradokitzen du lehen mailan, terapia psikologiko eta konduktual digitala edo taldekoa bigarren mailan, terapia psikologiko eta konduktuala indibiduala hirugarren mailan, eta botiken terapia epe laburreko osagarri gisa maila bakoitzean.
Medikazio tratamendua
Azken 20 urteotan, hipnotikoen errezeta-ereduak aldaketa nabarmenak izan ditu Estatu Batuetan. Bentzodiazepina hartzaileen agonisten errezeta-kopurua gutxitzen jarraitzen du, eta trazodonarena, berriz, handitzen jarraitzen du, nahiz eta AEBetako Elikagai eta Sendagaien Administrazioak (FDA) ez duen insomnioa trazodonaren adierazpen gisa zerrendatu. Horrez gain, gosea kentzeko hartzaileen antagonistak 2014an merkaturatu ziren eta asko erabili dira.
Medikazio berriaren eragin-tamaina (medikazioaren iraupena, <4 aste) emaitza nagusian pazientearen ebaluazio-eskalen bidez definitzen da, besteak beste, Insomnioaren Larritasun Indizea, Pittsburgh-eko Loaren Kalitate Indizea, Leeds-eko Loaren Galdetegia eta Loaren Egunkaria. 0,2ko efektu-tamaina txikitzat hartzen da, 0,5ekoa moderatua, eta 0,8koa handitzat.
Beers-en irizpideek (65 urte edo gehiagoko pazienteentzat nahiko desegokitzat jotzen diren sendagaien zerrenda) sendagai hau ez erabiltzea gomendatzen dute.
FDAk ez du sendagaia insomnioa tratatzeko onartu. Taulan zerrendatutako sendagai guztiak AEBetako FDAk Haurdunaldiko C Klase gisa sailkatzen ditu, honako sendagai hauek izan ezik: Triazolam eta Temazepam (X Klasea); Clonazepam (D Klasea); Difenhidramina eta docetamina (B Klasea).
1. Bentzodiazepina hartzaileen agonista klaseko droga hipnotikoak
Bentzodiazepina hartzaileen agonisten artean bentzodiazepina drogak eta bentzodiazepina ez diren drogak (Z klaseko drogak bezala ere ezagunak) daude. Entsegu klinikoek eta metaanalisiek erakutsi dute bentzodiazepina hartzaileen agonistek loaren denbora laburtu dezaketela, lo osteko esnatzeak murriztu eta loaren iraupen osoa apur bat handitu dezaketela (4. taula). Pazienteen txostenen arabera, bentzodiazepina hartzaileen agonisten albo-ondorioen artean daude amnesia anterogradoa (<5%), hurrengo egunean sedazioa (% 5~% 10) eta loaldian zehar gertatzen diren portaera konplexuak, hala nola amets egitea, jatea edo gidatzea (% 3~% 5). Azken albo-ondorioa zolpidem, zaleplon eta escitalopram-en kutxa beltzaren abisuaren ondoriozkoa da. Pazienteen % 20tik % 50era bitartean, gauero botikak hartu ondoren, errebote-insomnioa eta abstinentzia-sindrome gisa agertzen dira.
2. Droga heterozikliko lasaigarriak
Insomnioa tratatzeko antidepresibo lasaigarriak, besteak beste, amitriptilina, desmetilamina eta doxepina bezalako droga triziklikoak, eta olanzapina eta trazodona bezalako droga heteroziklikoak, ohikoak dira. AEBetako FDAk doxepina (3-6 mg egunean, gauez hartuta) baino ez du onartu insomnioa tratatzeko. Gaur egungo ebidentziak iradokitzen du antidepresibo lasaigarriek loaren kalitatea eta eraginkortasuna hobetu ditzaketela eta loaren iraupen osoa luzatu dezaketela, baina eragin txikia dutela loaren iraupenean. AEBetako FDAk insomnioa ez badu ere sendagai horien adierazpen gisa zerrendatzen, klinikoek eta pazienteek askotan nahiago dituzte sendagai hauek, dosi txikietan albo-ondorio arinak dituztelako eta esperientzia klinikoak haien eraginkortasuna frogatu duelako. Albo-ondorioen artean, sedazioa, aho lehorra, bihotz-eroapenaren atzerapena, hipotentsioa eta hipertentsioa daude.
3. Gosearen errezeptoreen antagonistak
Hipotalamo lateralean orexina duten neuronek garuneko enborreko eta hipotalamoko nukleoak estimulatzen dituzte, eta horiek esna egotea sustatzen dute, eta loa sustatzen duten eremu preoptiko lateral eta medial bentraletako nukleoak inhibitzen dituzte. Aitzitik, gosearen aurkakoek nerbio-eroapena inhibitu, esna egotea kendu eta loa sustatu dezakete. AEBetako FDAk hiru orexina hartzaile bikoitzen antagonista (sukorexant, lemborxant eta daridorexint) onartu ditu insomnioa tratatzeko. Entsegu klinikoek loaren hasieran eta mantentzean duten eraginkortasuna berresten dute. Bigarren mailako efektuen artean, sedazioa, nekea eta amets anormalak daude. Gosearen hormona endogenoen gabezia dela eta, eta horrek kataplexia duen narkolepsia eragin dezake, gosearen hormonaren antagonistak kontraindikatuta daude paziente horietan.
4. Melatonina eta melatonina hartzaileen agonistak
Melatonina guruin pinealak gauez iluntasunean jariatzen duen hormona bat da. Melatonina exogenoak odoleko kontzentrazio maila fisiologikoetatik haratago irits daiteke, iraupen aldakorrarekin dosi eta formulazio espezifikoaren arabera. Insomnioa tratatzeko melatoninaren dosi egokia ez da zehaztu. Helduekin egindako kontrolatutako entseguek erakutsi dute melatoninak eragin txikia duela loaren hasieran, ia eraginik gabe loaldian esna egotean eta loaren iraupen osoan. Melatonina MT1 eta MT2 hartzaileei lotzen zaizkien botikak onartu dira insomnio errefraktarioa (ramelteon) eta zirkadiano loaren eta esna-nahasmendua (tasimelteon) tratatzeko. Melatonina bezala, botika hauek ia ez dute eraginik esna egotean edo loak hartu ondorengo loaren iraupen osoan. Logura eta nekea dira albo-ondorio ohikoenak.
5. Beste droga batzuk
Errezetarik gabeko sendagaietan (difenhidramina eta dozetamina) eta errezeta-sendagaietan (hidroxizina) dauden antihistaminikoak dira insomnioa tratatzeko gehien erabiltzen diren sendagaiak. Beren eraginkortasuna babesten duten datuak eskasak dira, baina pazienteek duten irisgarritasuna eta haien ustezko segurtasuna izan daitezke bentzodiazepina hartzaileen agonistekin alderatuta duten ospearen arrazoiak. Antihistaminiko lasaigarriek sedazio gehiegizkoa, albo-ondorio antikolinergikoak eragin ditzakete eta dementzia izateko arriskua handitu. Gabapentina eta pregabalina mina kronikoa tratatzeko erabiltzen dira normalean, eta hanka geldiezinaren sindromearen lehen mailako tratamendu-sendagaiak ere badira. Sendagai hauek efektu lasaigarria dute, loaldi motela handitzen dute eta insomnioa tratatzeko erabiltzen dira (indikazioetatik harago), batez ere minarekin batera doazenean. Nekea, logura, zorabioak eta ataxia dira albo-ondorio ohikoenak.
Hipnotikoen drogak hautatzea.
Tratamendurako botikak aukeratzen badira, ekintza laburreko bentzodiazepina hartzaileen agonistak, orexina antagonistak edo dosi txikiko heteroziklikoak dira lehen aukera arrazoizkoak egoera kliniko gehienetan. Bentzodiazepina hartzaileen agonistak izan daitezke loaren hasierako sintomak dituzten insomnioa duten pazienteentzat, heldu gazteagoentzat eta epe laburreko botikak behar dituzten pazienteentzat (esaterako, estres akutu edo aldizkakoengatik sortutako insomnioa). Loa mantentzearekin edo esnatze goiztiarrarekin lotutako sintomak dituzten pazienteak tratatzerakoan, adineko pertsonak eta substantzien erabileraren nahasmenduak edo loaren apnea dutenak, dosi txikiko heteroziklikoak edo gosearen aurkakoak izan daitezke lehen aukera.
Beers-en irizpideen arabera, 65 urte edo gehiagoko pazienteentzat nahiko desegokiak diren sendagaien zerrendan bentzodiazepina hartzaileen agonistak eta sendagai heteroziklikoak sartzen dira, baina ez dira doxepina, trazodona edo orexina antagonistak sartzen. Hasierako medikazioak normalean gauero 2-4 astez medikazioa hartzea barne hartzen du, eta ondoren efektuak eta albo-ondorioak berriro ebaluatzea. Epe luzeko medikazioa behar bada, sustatu aldizkako medikazioa (astean 2-4 aldiz). Pazienteei oheratu baino 15-30 minutu lehenago medikazioa hartzeko aholkuak eman behar zaizkie. Epe luzeko medikazioaren ondoren, paziente batzuek droga-mendekotasuna garatu dezakete, batez ere bentzodiazepina hartzaileen agonistak erabiltzen dituztenean. Epe luzeko erabileraren ondoren, planifikatutako murrizketek (adibidez, astean % 25eko murrizketa) lagun dezakete hipnotikoen erabilera murrizten edo eteten.
Terapia konbinatuaren eta monoterapiaren arteko aukera
Aurrez aurreko ikerketa konparatibo batzuek erakutsi dute epe laburrean (4-8 aste) CBT-I eta hipnotikoek (batez ere Z klaseko sendagaiak) antzeko efektuak dituztela loaren jarraitutasuna hobetzeko, baina sendagai-terapiak loaren iraupen osoa nabarmen handitu dezake CBT-Irekin alderatuta. CBT-I bakarrik erabiltzearekin alderatuta, terapia konbinatuak loa azkarrago hobetu dezake, baina abantaila hori pixkanaka gutxitzen da tratamenduaren laugarren edo bosgarren astean. Gainera, sendagaiekin edo terapia konbinatuarekin alderatuta, CBT-I bakarrik erabiltzeak loa modu iraunkorragoan hobetu dezake. Lo egiteko pilulak hartzeko beste metodo erosoago bat badago, paziente batzuen portaera-aholkuekiko betetzea gutxitu egin daiteke.
Argitaratze data: 2024ko uztailak 20