albisteak

Dolu luzeko nahasmendua maite baten heriotzaren ondoren sortzen den estres sindromea da, non pertsonak dolu iraunkorra eta bizia sentitzen duen gizarte, kultura edo erlijio praktikak espero baino denbora gehiagoz. Pertsonen % 3tik % 10era bitartean dolu luzeko nahasmendua garatzen dute maite baten heriotza naturalaren ondoren, baina intzidentzia handiagoa da seme-alaba edo bikotekide bat hiltzen denean, edo maite bat ustekabean hiltzen denean. Depresioa, antsietatea eta estres post-traumatikoa ebaluazio klinikoan aztertu behar dira. Dolurako ebidentzian oinarritutako psikoterapia da lehen mailako tratamendua. Helburua pazienteei laguntzea da maiteak betiko joan direla onartzen, hildakorik gabe bizitza esanguratsuak eta betegarriak izaten eta hildakoaren oroitzapenak pixkanaka desegiten.

Kasu bat
55 urteko alargun geratu den emakume batek medikuarengana joan zen senarraren bat-bateko bihotzeko heriotzaren ondoren 18 hilabetera. Senarra hil zenetik, bere dolua ez da batere arindu. Ezin zion senarraz pentsatzeari utzi eta ezin zuen sinetsi joan zela. Alabaren unibertsitateko graduazioa ospatu berri zuenean ere, bakardadea eta senarrarekiko irrika ez ziren desagertu. Beste bikoteekin sozializatzeari utzi zion, senarra jada ez zegoela gogoratzeak oso triste jartzen zuelako. Gauero negarrez loak hartu arte egiten zuen negar, behin eta berriz pentsatuz nola aurreikusi behar zuen bere heriotza, eta nola nahi zuen hil izan balitz. Diabetesaren aurrekariak zituen eta bi depresio larri. Ebaluazio gehiagok odoleko azukre-mailaren igoera txiki bat eta 4,5 kg-ko (10 lb) pisu-igoera agerian utzi zuten. Nola ebaluatu eta tratatu behar da pazientearen dolua?

Arazo klinikoa
Paziente doludunak artatzen dituzten klinikoek laguntzeko aukera dute, baina askotan ez dute aprobetxatzen. Paziente horietako batzuek dolu luzeko nahasmendua pairatzen dute. Haien dolua orokorra eta bizia da, eta doluan dauden pertsona gehienek bizitzan berriro hasteko eta dolua baretzeko baino gehiago irauten du. Dolu luzeko nahasmendua duten pertsonek maite baten heriotzarekin lotutako mina emozional larria erakuts dezakete, eta pertsona hori joan ondoren etorkizuneko esanahirik imajinatzeko zailtasunak izan ditzakete. Eguneroko bizitzan zailtasunak izan ditzakete eta suizidio ideiak edo portaera izan ditzakete. Batzuek uste dute gertuko norbaiten heriotzak beren bizitza amaitu dela esan nahi duela, eta gutxi egin dezaketela horren inguruan. Gogorrak izan daitezke beren buruarekin eta beren tristura ezkutatu behar dutela uste dute. Lagunak eta senideak ere larrituta daude, pazienteak hildakoan bakarrik pentsatzen aritu delako eta egungo harremanetan eta jardueretan interes gutxi duelako, eta pazienteari "ahaztu" eta aurrera egiteko esan diezaiokete.
Dolu luzeko nahasmendua diagnostiko kategoriko berria da, eta haren sintomei eta tratamenduari buruzko informazioa ez da oraindik oso ezaguna. Baliteke klinikariak ez egotea dolu luzeko nahasmendua antzemateko prestatuta, eta baliteke ez jakitea nola eman tratamendu eraginkorra edo ebidentzian oinarritutako laguntza. COVID-19 pandemiak eta dolu luzeko nahasmenduaren diagnostikoari buruzko literatura gero eta handiagoak arreta areagotu dute klinikariek maite baten heriotzarekin lotutako dolua eta beste arazo emozional batzuk nola antzeman eta erantzun behar dituzten.
2019an Gaixotasunen eta Osasun Arazoen Nazioarteko Sailkapen Estatistikoaren (ICD-11) 11. Berrikuspenean, Osasunaren Mundu Erakundeak (OME) eta Amerikako Psikiatria Elkarteak (American Psychiatric Association)
2022an, Buruko Nahasteen Diagnostiko eta Estatistika Eskuliburuaren (DSM-5) bosgarren edizioak dolu luzeko nahasmenduaren diagnostiko irizpide formalak gehitu zituen bereizita. Aurretik erabilitako terminoen artean, dolu konplexua, dolu konplexu iraunkorra eta dolu traumatikoa, patologikoa edo konpondu gabea daude. Dolu luzeko nahasmenduaren sintomak hauek dira: nostalgia bizia, hildakoaren irrika edo jazarpena, eta doluaren beste adierazpen iraunkor, bizi eta orokor batzuekin batera.
Dolu luzeko nahastearen sintomak denbora-tarte batez iraun behar dute (≥6 hilabete ICD-11 irizpideen arabera eta ≥12 hilabete DSM-5 irizpideen arabera), estres klinikoki esanguratsua edo funtzio-narriadura eragin behar dute, eta pazientearen kultura-, erlijio- edo gizarte-taldearen doluari buruzko itxaropenak gainditu behar dituzte. ICD-11k estres emozionalaren sintoma nagusien adibideak eskaintzen ditu, hala nola tristura, errua, haserrea, emozio positiboak sentitzeko ezintasuna, sorgortasun emozionala, maite baten heriotza ukatzea edo onartzeko zailtasuna, norbere zati bat galtzea sentitzea eta gizarte- edo bestelako jardueretan parte-hartze murriztua. Dolu luzeko nahastearen DSM-5 diagnostiko-irizpideek zortzi sintoma hauetatik gutxienez hiru eskatzen dituzte: min emozional bizia, sorgortasuna, bakardade bizia, autokontzientzia galtzea (nortasunaren suntsipena), sinesgaiztasuna, betiko joan diren maiteak gogorarazten dizkieten gauzak saihestea, jardueretan eta harremanetan berriro hasteko zailtasuna eta bizitzak zentzurik ez duela sentitzea.
Ikerketek iradokitzen dute senide bat arrazoi naturalengatik hil den pertsonen % 3tik % 10era bitartean dolu luzeko nahasmendua jasaten dutela, eta tasa askoz handiagoa dela suizidioz, hilketaz, istripuz, hondamendi naturalengatik edo beste bat-bateko eta ustekabeko kausen ondorioz hil den senide bat duten pertsonengan. Barne-medikuntzako eta buruko osasuneko klinikako datuen azterketan, jakinarazitako tasa goiko inkestan jakinarazitako tasaren bikoitza baino gehiago izan zen. 1. taulan dolu luzeko nahasmenduaren arrisku-faktoreak eta nahasmenduaren zantzu posibleak zerrendatzen dira.

Betiko lotura estua duen norbait galtzea oso estresagarria izan daiteke eta aldaketa psikologiko eta sozial suntsitzaile sorta bat sor dezake, eta doluan dauden pertsonek egokitu behar dute horietara. Dolua maite baten heriotzaren aurrean erreakzio ohikoa da, baina ez dago heriotzaren errealitatea onartzeko edo dolua egiteko modu unibertsalik. Denborarekin, doluan dauden pertsona gehienek errealitate berri hau onartu eta beren bizitzarekin aurrera egiteko modua aurkitzen dute. Jendea bizitzako aldaketetara egokitzen den heinean, askotan mina emozionalari aurre egitearen eta aldi baterako atzean uztearen artean zalantzan jartzen da. Horrela egiten duten heinean, doluaren intentsitatea gutxitu egiten da, baina tarteka areagotu egiten da eta batzuetan bizia bihurtzen da, batez ere urteurrenetan eta hildakoa gogorarazten duten beste ekitaldi batzuetan.
Dolu-nahasmendu luzea duten pertsonentzat, ordea, egokitzapen-prozesua errailetik atera daiteke, eta dolua bizia eta orokorra izaten jarraitzen du. Maite dituztenak betiko joan direla gogorarazten dieten gauzak gehiegi saihestea, eta beste egoera bat imajinatzeko behin eta berriz buelta ematea ohiko oztopoak dira, baita auto-errua eta haserrea, emozioak erregulatzeko zailtasuna eta etengabeko estresa ere. Dolu-nahasmendu luzea hainbat gaixotasun fisiko eta mental areagotzearekin lotuta dago. Dolu-nahasmendu luzeak pertsona baten bizitza eten dezake, harreman esanguratsuak sortzea edo mantentzea zaildu, funtzionamendu sozial eta profesionalean eragin, etsipen sentimenduak eta suizidio ideiak eta portaera sor ditzake.

Estrategia eta frogak

Senide baten heriotza berriari eta haren eraginari buruzko informazioa historia klinikoaren bildumaren parte izan beharko litzateke. Maite baten heriotzari buruzko erregistro medikoak bilatzea eta pazienteari heriotzaren ondoren nola dagoen galdetzea doluari eta haren maiztasunari, iraupenari, intentsitateari, hedadurari eta pazientearen funtzionatzeko gaitasunean duen eraginari buruzko elkarrizketa bat ireki dezake. Ebaluazio klinikoak honako hauek barne hartu beharko lituzke: maite baten heriotzaren ondoren pazientearen sintoma fisiko eta emozionalak, egungo eta iraganeko egoera psikiatrikoak eta medikoak, alkoholaren eta substantzien kontsumoa, suizidio pentsamenduak eta jokabideak, egungo gizarte-laguntza eta funtzionamendua, tratamenduaren historia eta egoera mentalaren azterketa. Dolu-nahasmendu luzea kontuan hartu behar da maite baten heriotzatik sei hilabetera, pertsonaren doluak oraindik ere bere eguneroko bizitzan eragiten badu.
Badira dolu luzeko nahasmenduaren baheketa laburrerako tresna sinple, ondo balioztatu eta pazienteek puntuatutakoak. Errazena bost elementuko dolu laburrerako galdetegia da (Dolu laburrerako galdetegia; tartea, 0tik 10era, puntuazio orokor altuago batek dolu luzeko nahasmenduaren ebaluazio gehiago behar dela adierazten duelarik). Puntuazioa 4 baino handiagoa da (ikus eranskin osagarria, artikulu honen testu osoa NEJM.org webgunean eskuragarri). Gainera, dolu luzeko -13-R (Dolu luzea) 13 elementu badaude...
Dolu-13-R; ≥30 puntuazio batek DSM-5ek definitzen duen dolu luzeko nahasmenduaren sintomak adierazten ditu. Hala ere, elkarrizketa klinikoak beharrezkoak dira gaixotasuna berresteko. Dolu Konplikatuaren 19 elementuko Inbentarioa (Dolu Konplikatuaren Inbentarioa; Barrutia 0tik 76ra bitartekoa da, puntuazio altuago batek dolu luzeko sintoma larriagoak adierazten dituelarik.). 25etik gorako puntuazioak arazoa eragiten duen estresa izango dira ziurrenik, eta tresnak denboran zeharreko aldaketak kontrolatzen dituela frogatuta dago. Inpresio Kliniko Globalaren Eskala, klinikoek baloratzen dutena eta doluarekin lotutako sintometan zentratzen dena, modu sinple eta eraginkorra da doluaren larritasuna denboran zehar ebaluatzeko.
Pazienteekin elkarrizketa klinikoak egitea gomendatzen da dolu luzeko nahastearen azken diagnostikoa egiteko, diagnostiko diferentziala eta tratamendu plana barne (ikus 2. taula senide eta lagunen heriotzaren historiari buruzko gida klinikoa eta dolu luzeko nahastearen sintomak ezagutzeko elkarrizketa klinikoak). Dolu luzeko nahastearen diagnostiko diferentzialak dolu iraunkor normala eta diagnostikatu daitezkeen beste buruko nahaste batzuk barne hartzen ditu. Dolu luzeko nahaste beste nahaste batzuekin lotu daiteke, batez ere depresio nagusiarekin, estres post-traumatikoarekin (PTSD) eta antsietate-nahasteekin; komorbilitateek dolu luzeko nahastearen hasiera baino lehenagokoak ere izan daitezke, eta dolu luzeko nahastearekiko joera areagotu dezakete. Pazienteen galdetegiek komorbilitateen detekzioa egin dezakete, suizidio-joerak barne. Suizidio-ideia eta -portaeraren neurri gomendatu eta erabilienetako bat Columbia Suizidioaren Larritasun Balorazio Eskala da (honelako galderak egiten dituena: "Inoiz nahi izan al duzu hilda egotea, edo loak hartu eta inoiz ez esnatzea?"). Eta "Benetan izan al dituzu suizidio-pentsamenduak?").

Nahasmena dago komunikabideetako txostenetan eta osasun-arloko profesional batzuen artean dolu luzeko nahastearen eta dolu iraunkor normalaren arteko aldeari buruz. Nahasmen hau ulergarria da, maite baten heriotzaren ondoren dolua eta nostalgia denbora luzez iraun dezaketelako, eta ICD-11 edo DSM-5ean zerrendatutako dolu luzeko nahastearen edozein sintoma iraun dezaketelako. Dolu areagotua askotan urteurrenetan, familiako jaiegunetan edo maite baten heriotzaren oroigarrietan gertatzen da. Pazienteari hildakoari buruz galdetzen zaionean, emozioak piztu daitezke, malkoak barne.
Klinikariek kontuan izan behar dute dolu iraunkor guztiak ez direla dolu luzeko nahasmenduaren diagnostikoaren adierazgarri. Dolu luzeko nahastean, hildakoari buruzko pentsamenduek eta emozioek eta doluarekin lotutako estres emozionalak garuna okupatu dezakete, iraun dezakete, hain biziak eta zabalduak izan daitezke, ezen pertsonak harreman eta jarduera esanguratsuetan parte hartzeko duen gaitasuna oztopatzen baitute, baita ezagutzen eta maite dituen pertsonekin ere.

Dolu luzeko nahasmenduaren tratamenduaren oinarrizko helburua pazienteei maiteak betiko joan direla onartzen laguntzea da, hildako pertsonarik gabe bizitza esanguratsu eta betegarria izan dezaten, eta hildako pertsonaren oroitzapenak eta pentsamenduak baretzen uzteko. Esku-hartze aktiboko taldeak eta itxaron-zerrendako kontrolak (hau da, ausaz esku-hartze aktiboa jasotzeko edo itxaron-zerrendan jartzeko esleitutako pazienteak) alderatzen dituzten hainbat ausazko kontrolatutako saiakuntzatik lortutako ebidentziak epe laburreko psikoterapia esku-hartzeen eraginkortasuna babesten du eta tratamendua gomendatzen die pazienteei. 2.952 parte-hartzailerekin egindako 22 saiakuntzaren metaanalisi batek erakutsi zuen sarean oinarritutako terapia kognitibo-konduktualak eragin moderatua edo handia izan zuela doluaren sintomak murrizteko (Hedges 'G erabiliz neurtutako efektu-tamaina estandarizatuak 0,65 izan ziren esku-hartzearen amaieran eta 0,9 jarraipenean).
Dolu luzeko nahastearen tratamenduak pazienteei maite duten baten heriotza onartzen eta bizitza esanguratsu bat izateko gaitasuna berreskuratzen laguntzean oinarritzen da. Dolu luzeko nahastearen terapia entzute aktibo eta kontzientea azpimarratzen duen ikuspegi integrala da, eta elkarrizketa motibazionalak, psikohezkuntza interaktiboa eta astean behin 16 saiotan zehar planifikatutako sekuentzia batean esperientzia-jarduera sorta bat barne hartzen ditu. Terapia dolu luzeko nahastearentzat garatutako lehen tratamendua da eta gaur egun ebidentzia-oinarri sendoena du. Antzeko ikuspegia hartzen duten eta doluan zentratzen diren hainbat terapia kognitibo-konduktualek ere eraginkortasuna erakutsi dute.
Dolu luzeko nahastearen esku-hartzeek pazienteei maite duten baten heriotza onartzen eta aurkitzen dituzten oztopoei aurre egiten laguntzean jartzen dute arreta. Esku-hartze gehienek pazienteei bizitza zoriontsu bat izateko gaitasuna berreskuratzen laguntzea ere barne hartzen dute (adibidez, interes sendoak edo oinarrizko balioak aurkitzea eta lotutako jardueretan parte hartzea sustatzea). 3. taulan terapia hauen edukia eta helburuak zerrendatzen dira.

Dolu-nahasmenduaren terapia luzatzea depresioaren tratamendu eraginkorrarekin alderatuta ebaluatzen zuten hiru ausazko kontrolatutako entseguek erakutsi zuten dolu-nahasmenduaren terapia luzatzea nabarmen hobea zela. Entsegu pilotuen emaitzek iradoki zuten dolu-nahasmenduaren terapia luzatzea terapia interpertsonala baino hobea zela depresiorako, eta ondorengo lehen ausazko entseguak aurkikuntza hori berretsi zuen, dolu-nahasmenduaren terapia luzatzearen % 51eko erantzun kliniko-tasa erakutsiz. Terapia interpertsonalaren erantzun kliniko-tasa % 28koa izan zen (P = 0,02) (erantzun klinikoa "nabarmen hobetua" edo "oso nabarmen hobetua" gisa definitua Inpresio Konposatu Klinikoaren Eskalan). Bigarren entsegu batek emaitza hauek balioztatu zituen adineko helduengan (batez besteko adina, 66 urte), non dolu-nahasmenduaren terapia luzatua jasotzen zuten pazienteen % 71k eta terapia interpertsonala jasotzen zuten % 32k erantzun klinikoa lortu zuten (P < 0,001).
Hirugarren entseguak, lau entsegu-zentrotan egindako ikerketa batek, citalopram antidepresiboa plazeboarekin alderatu zuen dolu-nahaste luzearen terapiarekin edo doluan zentratutako terapia klinikoarekin konbinatuta; Emaitzek erakutsi zuten dolu-nahaste luzearen terapia plazeboarekin konbinatuta (% 83) erantzun-tasa handiagoa zela citalopramekin (% 69) (P = 0,05) eta plazeboarekin (% 54) konbinatutako doluan zentratutako terapia klinikoarena baino (P < 0,01). Gainera, ez zegoen zitalopramaren eta plazeboaren arteko eraginkortasun-alderik doluan zentratutako terapia klinikoarekin edo dolu-nahaste luzearen terapiarekin konbinatuta erabili zirenean. Hala ere, citalopramak dolu-nahaste luzearen terapiarekin konbinatuta, ez zuen nabarmen murriztu batera doazen depresio-sintomak, eta citalopramak doluan zentratutako terapia klinikoarekin konbinatuta, berriz, ez.
Dolu Luzearen Nahasmenduaren terapiak PTSDrako erabiltzen den esposizio luzatuaren terapia estrategia (pazientea maite duen baten heriotza prozesatzera eta saihestea murriztea bultzatzen duena) dolu luzea heriotza osteko estres-nahasmendu gisa tratatzen duen eredu batean sartzen du. Esku-hartzeek harremanak sendotzea, balio pertsonalen eta helburu pertsonalen mugen barruan lan egitea eta hildakoarekin lotura-sentsazioa hobetzea ere barne hartzen dute. Datu batzuek iradokitzen dute PTSDrako terapia kognitibo-konduktuala ez dela hain eraginkorra izan daitekeela doluan zentratzen ez bada, eta PTSDren antzeko esposizio-estrategiek mekanismo desberdinen bidez funtziona dezaketela dolu-nahasmendua luzatzeko. Tristuran oinarritutako hainbat terapia daude, antzeko terapia kognitibo-konduktuala erabiltzen dutenak eta eraginkorrak direnak norbanakoentzat eta taldeentzat, baita haurren dolu luzearen nahasmendurako ere.
Ebidentzian oinarritutako arreta eman ezin duten klinikoei gomendatzen diegu pazienteak ahal den guztietan bideratzea eta pazienteekin jarraipena egitea astero edo bi astean behin, behar izanez gero, doluan zentratutako laguntza neurri sinpleak erabiliz (4. taula). Telemedikuntza eta pazienteak berak zuzendutako online terapia ere modu eraginkorrak izan daitezke arretarako sarbidea hobetzeko, baina terapeuten laguntza asinkronoa behar da autozuzendutako terapia-ikuspegien ikerketetan, eta hori beharrezkoa izan daiteke tratamenduaren emaitzak optimizatzeko. Dolu-nahasmendu luzerako ebidentzian oinarritutako psikoterapiari erantzuten ez dioten pazienteen kasuan, berriro ebaluatu beharko litzateke sintomak eragiten ari den gaixotasun fisiko edo mentala identifikatzeko, batez ere esku-hartze zuzenduekin arrakastaz konpondu daitezkeenak, hala nola PTSD, depresioa, antsietatea, loaren nahasmenduak eta substantzien erabileraren nahasmenduak.

Sintoma arinak dituzten edo atalasea gainditzen ez duten eta dolu luzeko nahasmendurako ebidentzian oinarritutako tratamendurik ez duten pazienteentzat, klinikoek doluaren kudeaketa lagungarriarekin lagun dezakete. 4. taulan terapia hauek erabiltzeko modu errazak zerrendatzen dira.
Dolua entzutea eta normalizatzea oinarrizkoak dira. Dolu luzeko nahasmendua, dolu orokorrarekin duen harremana eta zerk lagundu dezakeen azaltzen duen psikohezkuntzak lasaitasuna ematen die pazienteei eta bakardade gutxiago eta laguntza eskuragarri dagoelako itxaropen handiagoa sentitzen lagun diezaieke. Dolu luzeko nahasmenduari buruzko hezkuntza psikologikoan senideak edo lagun minak inplikatzeak gaixoari laguntza eta enpatia emateko gaitasuna hobetu dezake.
Pazienteei argi uztea gure helburua prozesu naturala aurrera eramatea dela, hildakorik gabe bizitzen ikasten laguntzea eta prozesu horretan oztopatzen duten arazoei aurre egiteak pazienteei tratamenduan parte hartzen lagun diezaieke. Klinikariek pazienteak eta haien familiak animatu ditzakete dolua maite baten heriotzaren aurrean erantzun natural gisa onartzera, eta ez iradokitzera dolua amaitu dela. Garrantzitsua da pazienteek ez izatea beldurrik tratamendua uzteko eskatuko zaienik, maiteak ahaztuz, aurrera eginez edo atzean utziz. Klinikariek pazienteei lagun diezaiekete konturatzen maite bat hil dela egokitzen saiatzeak beren dolua arindu eta hildakoarekin lotura jarraituaren sentsazio asegarriagoa sor dezakeela.

Ziurgabetasunaren domeinua
Gaur egun ez dago dolu luzeko nahasmenduaren patogenia argitzen duen neurobiologia-azterketa egokirik, ez dago dolu luzeko nahasmenduaren sintometarako eraginkorrak direla frogatu den sendagairik edo bestelako terapia neurofisiologikorik entsegu kliniko prospektiboetan, eta ez dago guztiz probatutako sendagairik. Literaturan sendagaiaren azterketa prospektibo, ausazko eta plazebo-kontrolatu bakarra aurkitu da, eta aurretik aipatu bezala, ikerketa honek ez du frogatu zitaloprama eraginkorra zenik dolu-nahasmenduaren sintomak luzatzeko, baina dolu luzeko nahasmenduaren terapiarekin konbinatuta, eragin handiagoa izan zuen depresio-sintoma konbinatuetan. Argi dago ikerketa gehiago behar direla.
Terapia digitalaren eraginkortasuna zehazteko, beharrezkoa da kontrol-talde egokiekin eta potentzia estatistiko nahikoa duten entseguak egitea. Gainera, dolu luzeko nahastearen diagnostiko-tasa ziurgabe dago oraindik, ikerketa epidemiologiko uniformerik ez dagoelako eta heriotzaren inguruabar desberdinen ondorioz diagnostiko-tasen aldakortasun handia dagoelako.